Сумерки сознания

А. С. Пушкин, посетив больного друга в лечебнице для ду­шевнобольных, пришел в ужас от того, как меняют личность такие заболевания:

Не дай мне Бог сойти с ума.

Нет, легче посох и сума.

Так ли редко мы встречаемся с этим в повседневной жизни? Зачастую приходится слышать: «С моей мамой (старшей сест­рой, тетей) в последнее время происходит что-то совершенно не­понятное. Она всю жизнь была добрым, спокойным человеком, а теперь, на старости лет, стала злой, скупой, агрессивной... Ду­мает только о себе, о своем здоровье...»

Такие монологи — не редкость. Но дело в том, что абсолют­ное большинство людей не знает, какие психические изменения личности могут происходить у пожилого, человека. К его поведе­нию прикладывают нормы поведения здорового человека и при­ходят в ужас от несовпадения: «Он (она) — неузнаваем(а)!» Не понимают, что человек остался прежним, но изменилась лич­ность. На этом фоне возникают трагические семейные колли­зии. Мрачные картины текущего общения с таким стариком за­слоняют то светлое и хорошее, что было в его прежнем облике.

Родственники пожилого человека просто обязаны знать о воз­можных старческих психозах, слабоумии. Рассказать о психи­ческих патологиях преклонного возраста и объяснить их должен социальный работник. Эти знания помогут быть добрыми и тер­пимыми к несчастью родных и чужих людей, переживших соб­ственный ум. Еще в «Домострое» сказано: «Если же оскудеют разумом в старости отец или мать, не бесчестите их, не укоряй­те, тогда почтут вас и ваши дети».

Вторая половина XX в. отличается значительным увеличе­нием демографической группы старшего возраста и вместе с тем, как отмечают психиатры, значительным ростом психических за­болеваний в этом возрастном контингенте. Отечественная и за­рубежная медицинская статистика свидетельствует, что от 10 до 25% всех лиц старше 60—65 лет страдают психическими наруше­ниями различной тяжести.

Психические отклонения у пожилых различны по силе, про­исхождению, причинам и протеканию. У одних людей это забо­левания, возникшие в более молодом возрасте, но обостривши­еся после начала старения. Другая группа — психические рас­стройства, преимущественно возникающие в позднем возрасте и прямо или косвенно связанные со старением. К последним от­носятся предстарческие и старческие (пресенильные и сенильные) психозы или то, что называют старческим слабоумием (деменци-ей). В отличие от врожденного, приобретенное слабоумие воз­никает на склоне лет и обусловлено мозговым атеросклерозом и гипертонической болезнью.

Характер протекания заболевания зависит от комплекса фак­торов: чисто медицинских (груз соматических, телесных болез­ней и возрастных недугов, изменяющих все системы и органы) и психологических (снижение эмоционального фона, обеднение интересов, их смещение в сферу физического и материального благополучия, тревожная мнительность, консерватизм, недовер­чивость, недостаточная активность, инертность психических про­цессов, ослабление интеллектуальной деятельности).

Устранить медицинские факторы крайне сложно, тогда как эффективно повлиять на психологические вполне реально. Преж­де всего следует улучшить социально-психологическую ситуацию, в которой оказывается стареющий человек. Абсолютно невоз­можно повлиять на наследственные факторы. Доказано, что риск возникновения сенильной деменции значительно выше у род­ственников таких больных.

Среди больных старческим слабоумием женщин в 2 раза боль­ше, чем мужчин. Уровень риска прямо пропорционален возрас­ту: чем старше возраст, тем выше риск. Но далеко не все старые люди впадают в маразм. Если психические расстройства готовы поразить до четверти пожилых людей, то маразм угрожает гораз­до меньшему числу стариков — 5-10%.

Вообще говоря, при всем при том, что старение имеет массу общих для всех людей черт, каждому уготована своя старость, так же как и время ее наступления. Характер проявления при­знаков старения зависит от всей предшествующей жизни: здесь и врожденные особенности, и приобретенные черты характера, и перенесенные болезни, и профессиональный отпечаток, и на­следственность, и семейное счастье (или его отсутствие), и мно­гое другое. К сожалению, никто не застрахован от тяжких стар­ческих недугов.

Академик Николай Амосов, своим примером проповедую­щий здоровый образ жизни и потому уверенный в своих силах, страшится только старческого слабоумия: «Как именины, так оче­редной укол: старость подходит! «Мементо мори» (помни о смер­ти). Но не она страшит. И даже не болезни. Не привык, но смогу терпеть и не терять лица. Ужасает только слабоумие. Потеря интеллекта и распад личности».

Предстарческие психозы возникают в возрасте от 45 до 60 лет и проявляются либо депрессией, либо бредом ущерба и пре­следования. Депрессия оборачивается тревогой, мнительнос­тью, уверенностью в тяжелом, неизлечимом заболевании. Ког­да врач или родные пытаются разубедить в наличии такой неиз­лечимости, то это вызывает обиду, отчуждение, а при слишком настойчивых попытках — озлобление. Речь таких больных обыч­но возбужденная, сверхэмоциональная. Нередки попытки к са­моубийству.

Пресенильный бред ущерба порою трудно отличить от дей­ствительных жалоб, причем в качестве обидчиков называются близкие люди, родственники, соседи: «Они крадут мою пенсию... отрезают колбасу... отливают суп из кастрюльки...» Мать вдруг начинает позорить прежде искренне любимую дочь, рассказы­вать гадости о сыне или его жене. Пишутся заявления на сосе­дей. Настроение при этом не обязательно пониженное, оно мо­жет быть энергичным, боевым: «Мое дело — правое».

Предстарческие психозы могут быть спровоцированы траги­ческими ситуациями или тяжелыми соматическими состояния­ми. Со временем и при соответствующем лечении острые тре­вожно-депрессивные и бредовые проявления утихают, сменяют­ся унылым пессимизмом, занудливым беспокойством по пустя­кам, ослаблением памяти и снижением интеллекта, но не обяза­тельно слабоумием. Течение болезни — монотонное и многолет­нее, полное выздоровление, как правило, не наступает. Хотя психические проявления нивелируются, остается постоянная настороженность, подозрительность, беспричинная ревность, преувеличенная обидчивость.

Если бы Гоголь был бы не великим сатириком, а участковым психотерапевтом, он написал бы не шестую главу «Мертвых душ», а анамнез развития пресенильного психоза у Плюшкина, и мы бы не смеялись над несчастным стариком, а сострадали его судь­бе. Из гоголевских описаний Плюшкина можно составить подо­бие истории болезни.

Больной: Плюшкин Степан, примерно 65 лет, точный возраст назвать не может, но говорит, что живет седьмой десяток, хотя по объективным показателям гораздо старше. Социальное положение: помещик. Предварительный диагноз: предстарческий психоз.

Анамнез (сведения о начале болезни и ее развитии). В зрелые годы больной Плюшкин был бережливым хозяином, отличался доб­рожелательным нравом, был женат, имел троих детей (двух до­черей и сына), поддерживал дружеские отношения с соседями. Се­мья вела размеренный образ жизни, в ней царила спокойная и добрая атмосфера. Плюшкин активно занимался хозяйственной дея­тельностью, которая приносила умеренный доход.

Значимым событием явилась смерть жены, по-видимому, пе­режитый в связи с этим стресс стимулировал начало заболевания. С того времени пациент начал ощущать беспокойство, тревож­ность, появились скупость и подозрительность. Второй стресс, пережитый больным, — бегство старшей дочери из дома. Отец полностью порвал с ней всякие отношения. Вместе с этим происхо­дит усиление болезненных расстройств, сопровождающееся отчет­ливыми соматическими изменениями: потерей аппетита, похуда-нием, выпадением зубов. Смерть младшей дочери и непослушание сына, с которым, как и со старшей дочерью, порваны отноше­ния, возможно, явились причиной депрессивного синдрома, про­явившегося в замедлении мышления и двигательной заторможенности, слезливости, раздражительности, ворчливости. Больной не помнит, скольким и каким имуществом он владеет, неуступчив с покупателями, с соседями не встречается, приезжавшего к нему несколько раз племянника не признает и не принимает.

В настоящее время больной страдает бредом ущерба, страхом быть ограбленным собственными крестьянами: «В день так обе­рут, что и кафтан не на чем будет повесить». Заявляет, что ключница (самый близкий человек из его работников) тоже мошен­ница, постоянно следит за нею. Проявление старческого слабоумия особенно ясно отражается в собирании и накопительстве хлама. Ходит каждый день по улицам своей деревни и подбирает старые подошвы, бабьи тряпки, глиняные черепки. Все это тащит к себе и складывает в кучу в углу комнаты.

Окончательный диагноз: пресенильный психоз, переходящий в сенильное слабоумие. Прогноз неблагоприятный. Рекомендована, курс лечения в психиатрической лечебнице, где ему будет обеспечен уход, надзор и диетическое питание. Вот так или примерно так должна была бы выглядеть история болезни Плюшкина. Все в ней записано по Гоголю, который, как свидетельствовали его современники, сам страдал серьез­ным психическим расстройством. Автор «Записок сумасшедше­го» обладал тонким и точным знанием клиники психических болезней, поражавшим специалистов. Так что под сочиненным нами анамнезом вполне могла стоять подпись: «Врач-психиатр Н. В. Гоголь».

А писатель Гоголь, завершив портрет Плюшкина, восклик­нул: «И до такой ничтожности, мелочности, гадости мог снизой­ти человек! мог так измениться! И похоже это на правду? Все похо­же на правду, все может статься с человеком. Нынешний же пла­менный юноша отскочил бы с ужасом, если бы показали ему его же портрет в старости. Забирайте же с собою в путь, выходя из мяг­ких юношеских лет в суровое ожесточающее мужество, забирайте с собою все человеческие движения, не оставляйте их на дороге, не подымете потом! Грозна, страшна грядущая впереди старость, и ничего не отдает назад и обратно!»

Старческое слабоумие обычно случается в возрасте 65—85 лет, но возможны и более ранние или поздние сроки. Болезнь под­крадывается медленными, почти незаметными шажками. Окру­жающие поначалу все изменения относят за счет испортившего­ся характера. Потом начинают припоминать, что неприятные черты были и раньше, хотя не были так заметны.

Дело в том, что на начальном этапе заболевания индивиду­альные психологические особенности заостряются, утрируются. По мере развития заболевания они сглаживаются. Наступают патологические изменения личности, типичные именно для стар­ческого слабоумия. Врачи называют это состояние сенильной пси-хопатизацией личности. Больные приобретают психопатические черты характера и становятся похожими друг на друга. У людей несведущих такие совпадения вызывают искреннее удивление: «Как, и с вашей покойной мамой тоже такое было? Но ведь они были совершенно разными людьми и по характеру, и по образо­ванию, и по прожитой жизни».

На этой стадии болезни старики настолько теряют свой преж­ний облик и манеру поведения, что кажется, будто какой-то злой художник написал недоброй рукой отвратительный шарж на род­ного человека. Бывший альтруист вдруг превращается в патоло­гического эгоцентрнка, которого не волнуют ни беды, ни здоро­вье даже собственных детей и внуков, тех, за кого они жизнь могли отдать. Появляется плюшкинская скупость, бесконечное перепрятывание своих скудных запасов и пере считывание денег — занятие для помрачненного сознания абсолютно бесперспек­тивное, особенно когда счет пошел на тысячи, сотни тысяч. Они, верно, ощущают себя то нищими, то подпольными миллио­нерами. Бережливость превращается в скупость, легкая невни­мательность в межличностных отношениях трансформируется в изумляющую черствость. Собираются и складируются старые, абсолютно ненужные вещи, и не только свои, но и те, что мож­но подобрать на улице, а то и в мусорном баке. Пропадают бы­лые увлечения и интересы, даже элементарное; почитать газету или книгу-детектив, посмотреть телевизор.

Т. была исключительно интересным человеком, общение с ней приносило истинное удовольствие душе. По профессии — теат­ральный художник-декоратор, рисовала «для себя» необыкновен­ные, сказочные замки. Вставляла эти картины в дорогие рамы, развешивала по стенам своей квартирки. Никогда не признавалась, что это ее работы '— стеснялась. На расспросы об авторстве от­вечала уклончиво. В молодые годы писала сентиментальные лири­ческие стихи, обращенные к неведомому сказочному принцу. Пре­красно разбиралась в новых веяниях литературы и театра. Любила и умела красиво держаться и одеваться.

При всем при том, а может быть, именно «при всем при том», личная жизнь сложилась неудачно, вернее, просто не сложилась. Осталась одинокой. На старости лет ее переселили на окраину города, в новые постройки, потому что ее старенький домик пошел под снос. Возможно, это тоже сыграло роковую роль в эпилоге ее судьбы. С новыми соседями то ли не сумела, то ли не захотела знакомиться, чем вызвала их неприязнь. Сама про себя рассказыва­ла, что дружит только с кошкой. Телевизор не смотрела, ничего не читала, объясняя это испортившимся зрением, хотя очками почти не пользовалась.

Когда Т. умерла, соседи рассказали, что она постоянно рылась в мусорных ящиках; предполагали, что ищет объедки. В это труд­но было поверить: пенсия у нее была приличная, запросов никаких, аппетит минимальный — Т. всю жизнь следила за фигурой и при­училась есть мало. Все прояснилось в квартире: она была доверху завалена коробками и пакетами из-под импортных конфет, ду­хов, шампуней и тому подобного. Ее, видимо, привлекали краса-вые цветные обертки и картинки. А посреди этой «помойной рос­коши» стояли, прислонившись к стенам, фантастические замки в когда-то дорогих рамах. Их не удалось повесить на панельные сте­ны: панельно-блочные строения не приемлют полетов фантазии.

Стремление к красоте, присущее Т. в той, нормальной жиз­ни, превратилось в помутившемся сознании в собирание яркого хла­ма. В жилище, иначе его не назовешь, попадались и другие веща, рассказывающие о былых привязанностях хозяйки: статуэтки-ба­лерины, антикварные безделушки, библиографические редкости, где между страниц были припрятаны купюры разного достоинства и нового, и старого образцов. Судя по многослойности пыли, эти фолианты давно никто не брал в руки, а деньги там были просто забыты. Все, вместе взятое, представляло собой единую грязную кучу, заросшую по краям паутиной, в ней хозяйничала тьма обнаг­левших от безнаказанности тараканов.

Комната была наполнена дурным сладковатым запахом^ ко­торый, как оказалось, шел из холодильника, забитого «ветеран­скими пайками», видимо, пролежавшими здесь много месяцев. За­сохшая вареная колбаса, позеленевшие куски сливочного масла и заплесневевшие лимоны — одним словом, гнилые символы государ­ственного милосердия.

Мистическое совпадение — здесь же валялся том Бальзака «Гоб­сек». На последних страницах романа можно прочесть: «...скупость, превратившаяся в безотчетную, лишенную всякой логики страсть... В комнате, смежной со спальней покойного, оказались и гниющие паштеты и груды всевозможных припасов, даже устрицы и рыба, покрывшаяся пухлой плесенью. Все кишело червями и насекомыми... ^Комнату загромождала дорогая мебель, серебряная утварь, лам­пы, картины, вазы, книги, превосходные гравюры... ларчики с дра­гоценностями, украшенные гербами и вензелями, прекрасные кам­чатные скатерти и салфетки... Он (Гобсек. — В.А.) уже впал в детство и проявлял то дикое упрямство, что развивается у всех стариков, одержимых какой-либо страстью, пережившей у них разум».

Воистину, меняются времена, драгоценности заменяются по­брякушками, деликатесы — пайками, а пороки психики остают­ся прежними.

Часто такие больные страдают обжррством, едят все без раз­бора и меры, не испытывая вкусовых ощущений и насыщения. Бывает, что пытаются съесть совершенно несъедобные вещи. Лишенные постороннего контроля старики могут причинить себе серьезный вред неумеренным и несуразным приемом пищи.

Наверное, наиболее неприятным, постыдным новоприобре-тением становится гиперсексуальность, с разговорами на эроти­ческие темы и похабными обвинениями супругов в распущеннос­ти и неверности. А порой психопатизированные старики пред­принимают развратные действия в отношении малолетних детей.

К. овдовела, когда ей было немногим за шестьдесят. Ее муж был высококлассным специалистом, много зарабатывал, покупал и дарил жене, которая была лет на 10—15 моложе его, дорогие вещи, драгоценности, хрусталь, картины. Был он мужчина крупный, дородный и любил все себе под стать: если уж кольцо, то размером с магазинную гирю, если хрустальную вазу, то с бадью. Картины приобретал в тяжелых золоченных рамах, особенно любил репро­дукции рубенсовских женщин. Хоронили его из дому, пришедшие попрощаться шалели от нарочитой роскоши, заполнившей все уголки квартиры. Казалось, что покойник лежит не дома, а на прилавке комиссионного магазина. Вдова в первый год целыми днями пропа­дала на кладбище, а дома развешивала, расставляла увеличенные до громадных размеров фотографии умершего мужа.

По прошествии нескольких лет соседи стали замечать что-то ненормальное в поведении старой женщины. К ней зачастили ка­кие-то мрачные личности мужского пола. А вскоре, сидя на дворо­вой лавочке, она стала рассказывать с непристойными подробнос­тями о своих «любовниках». Им она раздавала дорогие подарки по­койного мужа. «Магазин» опустел. Хозяйка окончила свою жизнь в психиатрической лечебнице.

Другой пример болезненной страсти поведала женщина сред­них лет: «Мой отец на старости лет превратился в гадкого, гнус­ного человека. Он приглашает к себе гулящих девок, отдает им пенсию, вещи покойной мамы, а они за это танцуют перед ним голыми. Большего ему и не требуется. А ведь всю жизнь притворял­ся нравственным человеком и влюбленным мужем».

В том-то и ужас положения, что эти люди действительно были нормальными людьми, а ненормальными их сделала бо­лезнь. Они ни в чем не виноваты, им не повезло умереть в свет­лом разуме.

Первыми признаками заболевания становится угрюмо-раздра­жительное настроение, скандальность, примитивность высказы­ваний и желаний.

Мрачна, но справедлива в данном случае старая поговорка: «Если Господь хочет наказать кого-то, то он лишает его разума» (жаль, что наказывает он и правых, и виноватых). Процесс дви­жется от снижения умственных способностей к их полной утрате и слабоумию.

Мнемосина (богиня памяти в греческой мифологии) первая отворачивает свой лик от несчастных. Утрачивается ориентация во времени, старики путают вечерние сумерки с ранним рассве­том и наоборот, ведут себя неадекватно времени суток. Они лег­ко могут заблудиться, хотя не уходят далеко от дома и находятся на давно знакомой улице. Когда к ним приходят на помощь, не могут назвать свой адрес, еще больше теряются, пугаются, рыда­ют. Хорошо, если происшествие заканчивается благополучным возвращением домой, если же нет, то в местной газете или теле­передаче появляются объявления: «Ушел из дома старый чело­век...», «Ушел из дома и пропал...».

Человеческая память по своей структуре похожа на детскую игрушку «пирамидка», в которой на стерженек-палочку нанизы­вают разноцветные диски-лепешечки, внизу те, что покрупнее, а на вершине — самые мелкие. Жизненные впечатления напо­минают эти цветные кружочки: детские, юношеские и молодые годы окрашены в теплые и яркие тона, они крупнее и занимают нижние этажи пирамиды памяти, над ними более поздние впе­чатления, они мельче, цветами глуше. При постепенной потере памяти происходит то же, что с детской пирамидкой: первыми теряются верхние маленькие кружочки — то, что память приоб­рела недавно, что меньше в ней закреплено.

Со временем память опустошается настолько, что больные старики не могут ответить, сколько у них детей, как их зовут, затрудняются назвать свой возраст, фамилию, профессию. У час­ти больных возникает «сдвиг памяти в прошлое», утрачиваются воспоминания о последних годах и даже десятилетиях, о боль­шей части прожитого, зато в подробностях воспроизводятся кар­тины детства, юности. Себя они воспринимают в том, раннем возрасте, спрашивают, куда ушли давно умершие родственники («братики», «сестрички»), называют окружающих их именами, волнуются, «не потерялась ли мама». Когда старики стараются пересказать свою жизнь, они часто путают последовательность событий, точно так же, как маленький ребенок, собирая свою пирамидку, кладет прежде большого кружка маленький. Речь сохраняется гораздо дольше, чем упорядоченная память, но со временем и она становится бессистемной, превращается в ли­шенную всякого смысла болтовню.

Вся манера поведения становится суетливой, действия — бес­толковыми, элементарные бытовые проблемы — неразрешимыми.

Порой психические расстройства протекают на фоне относи­тельного физического здоровья; такие больные доживают до пол­ного маразма (от начальных признаков слабоумия до летального окончания проходит от 2 до 10 лет). Течение болезни замедлен­но-непрерывное, иногда возникают всплески. Само по себе сла­боумие, понятно, не смертельно, смерть наступает от каких-то других заболеваний.

Психиатры различают длинный ряд старческих заболеваний с дегенеративной деменцией: болезни Альцгеймера, Пика, Пар-кинсона и другие. Названия всех этих заболеваний даны по фа­милиям врачей-психиатров, впервые их описавших.

Психические заболевания настигают людей самых разных со­циальных слоев и биографий. Бывший президент США Р. Рей­ган в последние годы жизни страдает болезнью Альцгеймера (это способствовало тому, что к ней в последние годы прикован ин­терес специалистов и журналистов). Когда врачи обнаружили у экс-президента тяжелую болезнь, он, предупрежденный обо всех последствиях такого заболевания, категорически отказался да­вать какие-либо интервью, набрался мужества и обратился с про­щальным письмом к американцам с просьбой извинить его за грядущее беспамятство.

В тяжелой, поздней стадии больные никого не узнают, в том числе и себя в зеркале, их обуревают бредовые идеи преследова­ния, ограбления, вербальные иллюзии: «Там (указывая на окно) какие-то люди сговариваются меня убить». Предрасположенностью к такому заболеванию выступает наследственный фактор, наличие на ветвях генеалогического древа большого числа людей, страдавших шизофренией. Среди жен­щин болезнь встречается в 3—4 раза чаще, чем среди мужчин.

Средний возраст заболевших — 55 лет. Гораздо чаще (у 1 из 1000 человек, а в старческих группах еще чаще) встречается болезнь Паркинсона. Средний возраст на­чала болезни Пика, как и болезни Альцгеймсра, — 55 лет. Все три заболевания имеют свои особенности проявления, но и весьма сходную симптоматику. Психические расстройства могут сопут­ствовать опухолям головного мозга и сердечно-сосудистым забо­леваниям, которые весьма характерны для старшей возрастной группы.

Среди факторов, стимулирующих психические расстройства позднего возраста, называют переход на пенсию, смерть одного из супругов, одиночество, невозможность удовлетворения мно­гих физических и духовных потребностей, беспомощность, не­мощность. Нивелировать или сгладить влияние негативных фак­торов способны психотерапевтические сеансы разъясняющего, успокаивающего, ободряющего характера. Такие беседы могут проводить социальные работники по рекомендации врача-пси­хотерапевта. Они же должны предупредить близких больного о возможных отклонениях в поведении пожилого человека, подго­товить к его неожиданным поступкам. Подчеркиваем, возмож­ных, но вовсе не обязательных. Более того, при выявлении де-менции на ее начальных этапах крайне редко, но все же удается приостановить развитие деградации, используя компенсаторные возможности мозга.

Только врач-специалист способен и имеет право освидетель­ствовать больного старческим слабоумием, поставить диагноз и назначить лечение, выбрать место пребывания — домашние ус­ловия или больничный стационар. Необходимость госпитализа­ции возникает лишь при острой психосоматической симптоматике, грубых расстройствах поведения, угрозе суицида, отказе от пищи, полной беспомощности, при отсутствии близких.

Принудительная госпитализация, освидетельствование и ле­чение в психиатрическом диспансере, согласно Закону РФ о пси­хиатрической помощи, введенному с января 1993 г., осущест­вляется обязательно с согласия пациента или его официальных опекунов.