Сумерки сознания
А. С. Пушкин, посетив больного друга в лечебнице для душевнобольных, пришел в ужас от того, как меняют личность такие заболевания:
Не дай мне Бог сойти с ума.
Нет, легче посох и сума.
Так ли редко мы встречаемся с этим в повседневной жизни? Зачастую приходится слышать: «С моей мамой (старшей сестрой, тетей) в последнее время происходит что-то совершенно непонятное. Она всю жизнь была добрым, спокойным человеком, а теперь, на старости лет, стала злой, скупой, агрессивной... Думает только о себе, о своем здоровье...»
Такие монологи — не редкость. Но дело в том, что абсолютное большинство людей не знает, какие психические изменения личности могут происходить у пожилого, человека. К его поведению прикладывают нормы поведения здорового человека и приходят в ужас от несовпадения: «Он (она) — неузнаваем(а)!» Не понимают, что человек остался прежним, но изменилась личность. На этом фоне возникают трагические семейные коллизии. Мрачные картины текущего общения с таким стариком заслоняют то светлое и хорошее, что было в его прежнем облике.
Родственники пожилого человека просто обязаны знать о возможных старческих психозах, слабоумии. Рассказать о психических патологиях преклонного возраста и объяснить их должен социальный работник. Эти знания помогут быть добрыми и терпимыми к несчастью родных и чужих людей, переживших собственный ум. Еще в «Домострое» сказано: «Если же оскудеют разумом в старости отец или мать, не бесчестите их, не укоряйте, тогда почтут вас и ваши дети».
Вторая половина XX в. отличается значительным увеличением демографической группы старшего возраста и вместе с тем, как отмечают психиатры, значительным ростом психических заболеваний в этом возрастном контингенте. Отечественная и зарубежная медицинская статистика свидетельствует, что от 10 до 25% всех лиц старше 60—65 лет страдают психическими нарушениями различной тяжести.
Психические отклонения у пожилых различны по силе, происхождению, причинам и протеканию. У одних людей это заболевания, возникшие в более молодом возрасте, но обострившиеся после начала старения. Другая группа — психические расстройства, преимущественно возникающие в позднем возрасте и прямо или косвенно связанные со старением. К последним относятся предстарческие и старческие (пресенильные и сенильные) психозы или то, что называют старческим слабоумием (деменци-ей). В отличие от врожденного, приобретенное слабоумие возникает на склоне лет и обусловлено мозговым атеросклерозом и гипертонической болезнью.
Характер протекания заболевания зависит от комплекса факторов: чисто медицинских (груз соматических, телесных болезней и возрастных недугов, изменяющих все системы и органы) и психологических (снижение эмоционального фона, обеднение интересов, их смещение в сферу физического и материального благополучия, тревожная мнительность, консерватизм, недоверчивость, недостаточная активность, инертность психических процессов, ослабление интеллектуальной деятельности).
Устранить медицинские факторы крайне сложно, тогда как эффективно повлиять на психологические вполне реально. Прежде всего следует улучшить социально-психологическую ситуацию, в которой оказывается стареющий человек. Абсолютно невозможно повлиять на наследственные факторы. Доказано, что риск возникновения сенильной деменции значительно выше у родственников таких больных.
Среди больных старческим слабоумием женщин в 2 раза больше, чем мужчин. Уровень риска прямо пропорционален возрасту: чем старше возраст, тем выше риск. Но далеко не все старые люди впадают в маразм. Если психические расстройства готовы поразить до четверти пожилых людей, то маразм угрожает гораздо меньшему числу стариков — 5-10%.
Вообще говоря, при всем при том, что старение имеет массу общих для всех людей черт, каждому уготована своя старость, так же как и время ее наступления. Характер проявления признаков старения зависит от всей предшествующей жизни: здесь и врожденные особенности, и приобретенные черты характера, и перенесенные болезни, и профессиональный отпечаток, и наследственность, и семейное счастье (или его отсутствие), и многое другое. К сожалению, никто не застрахован от тяжких старческих недугов.
Академик Николай Амосов, своим примером проповедующий здоровый образ жизни и потому уверенный в своих силах, страшится только старческого слабоумия: «Как именины, так очередной укол: старость подходит! «Мементо мори» (помни о смерти). Но не она страшит. И даже не болезни. Не привык, но смогу терпеть и не терять лица. Ужасает только слабоумие. Потеря интеллекта и распад личности».
Предстарческие психозы возникают в возрасте от 45 до 60 лет и проявляются либо депрессией, либо бредом ущерба и преследования. Депрессия оборачивается тревогой, мнительностью, уверенностью в тяжелом, неизлечимом заболевании. Когда врач или родные пытаются разубедить в наличии такой неизлечимости, то это вызывает обиду, отчуждение, а при слишком настойчивых попытках — озлобление. Речь таких больных обычно возбужденная, сверхэмоциональная. Нередки попытки к самоубийству.
Пресенильный бред ущерба порою трудно отличить от действительных жалоб, причем в качестве обидчиков называются близкие люди, родственники, соседи: «Они крадут мою пенсию... отрезают колбасу... отливают суп из кастрюльки...» Мать вдруг начинает позорить прежде искренне любимую дочь, рассказывать гадости о сыне или его жене. Пишутся заявления на соседей. Настроение при этом не обязательно пониженное, оно может быть энергичным, боевым: «Мое дело — правое».
Предстарческие психозы могут быть спровоцированы трагическими ситуациями или тяжелыми соматическими состояниями. Со временем и при соответствующем лечении острые тревожно-депрессивные и бредовые проявления утихают, сменяются унылым пессимизмом, занудливым беспокойством по пустякам, ослаблением памяти и снижением интеллекта, но не обязательно слабоумием. Течение болезни — монотонное и многолетнее, полное выздоровление, как правило, не наступает. Хотя психические проявления нивелируются, остается постоянная настороженность, подозрительность, беспричинная ревность, преувеличенная обидчивость.
Если бы Гоголь был бы не великим сатириком, а участковым психотерапевтом, он написал бы не шестую главу «Мертвых душ», а анамнез развития пресенильного психоза у Плюшкина, и мы бы не смеялись над несчастным стариком, а сострадали его судьбе. Из гоголевских описаний Плюшкина можно составить подобие истории болезни.
Больной: Плюшкин Степан, примерно 65 лет, точный возраст назвать не может, но говорит, что живет седьмой десяток, хотя по объективным показателям гораздо старше. Социальное положение: помещик. Предварительный диагноз: предстарческий психоз.
Анамнез (сведения о начале болезни и ее развитии). В зрелые годы больной Плюшкин был бережливым хозяином, отличался доброжелательным нравом, был женат, имел троих детей (двух дочерей и сына), поддерживал дружеские отношения с соседями. Семья вела размеренный образ жизни, в ней царила спокойная и добрая атмосфера. Плюшкин активно занимался хозяйственной деятельностью, которая приносила умеренный доход.
Значимым событием явилась смерть жены, по-видимому, пережитый в связи с этим стресс стимулировал начало заболевания. С того времени пациент начал ощущать беспокойство, тревожность, появились скупость и подозрительность. Второй стресс, пережитый больным, — бегство старшей дочери из дома. Отец полностью порвал с ней всякие отношения. Вместе с этим происходит усиление болезненных расстройств, сопровождающееся отчетливыми соматическими изменениями: потерей аппетита, похуда-нием, выпадением зубов. Смерть младшей дочери и непослушание сына, с которым, как и со старшей дочерью, порваны отношения, возможно, явились причиной депрессивного синдрома, проявившегося в замедлении мышления и двигательной заторможенности, слезливости, раздражительности, ворчливости. Больной не помнит, скольким и каким имуществом он владеет, неуступчив с покупателями, с соседями не встречается, приезжавшего к нему несколько раз племянника не признает и не принимает.
В настоящее время больной страдает бредом ущерба, страхом быть ограбленным собственными крестьянами: «В день так оберут, что и кафтан не на чем будет повесить». Заявляет, что ключница (самый близкий человек из его работников) тоже мошенница, постоянно следит за нею. Проявление старческого слабоумия особенно ясно отражается в собирании и накопительстве хлама. Ходит каждый день по улицам своей деревни и подбирает старые подошвы, бабьи тряпки, глиняные черепки. Все это тащит к себе и складывает в кучу в углу комнаты.
Окончательный диагноз: пресенильный психоз, переходящий в сенильное слабоумие. Прогноз неблагоприятный. Рекомендована, курс лечения в психиатрической лечебнице, где ему будет обеспечен уход, надзор и диетическое питание. Вот так или примерно так должна была бы выглядеть история болезни Плюшкина. Все в ней записано по Гоголю, который, как свидетельствовали его современники, сам страдал серьезным психическим расстройством. Автор «Записок сумасшедшего» обладал тонким и точным знанием клиники психических болезней, поражавшим специалистов. Так что под сочиненным нами анамнезом вполне могла стоять подпись: «Врач-психиатр Н. В. Гоголь».
А писатель Гоголь, завершив портрет Плюшкина, воскликнул: «И до такой ничтожности, мелочности, гадости мог снизойти человек! мог так измениться! И похоже это на правду? Все похоже на правду, все может статься с человеком. Нынешний же пламенный юноша отскочил бы с ужасом, если бы показали ему его же портрет в старости. Забирайте же с собою в путь, выходя из мягких юношеских лет в суровое ожесточающее мужество, забирайте с собою все человеческие движения, не оставляйте их на дороге, не подымете потом! Грозна, страшна грядущая впереди старость, и ничего не отдает назад и обратно!»
Старческое слабоумие обычно случается в возрасте 65—85 лет, но возможны и более ранние или поздние сроки. Болезнь подкрадывается медленными, почти незаметными шажками. Окружающие поначалу все изменения относят за счет испортившегося характера. Потом начинают припоминать, что неприятные черты были и раньше, хотя не были так заметны.
Дело в том, что на начальном этапе заболевания индивидуальные психологические особенности заостряются, утрируются. По мере развития заболевания они сглаживаются. Наступают патологические изменения личности, типичные именно для старческого слабоумия. Врачи называют это состояние сенильной пси-хопатизацией личности. Больные приобретают психопатические черты характера и становятся похожими друг на друга. У людей несведущих такие совпадения вызывают искреннее удивление: «Как, и с вашей покойной мамой тоже такое было? Но ведь они были совершенно разными людьми и по характеру, и по образованию, и по прожитой жизни».
На этой стадии болезни старики настолько теряют свой прежний облик и манеру поведения, что кажется, будто какой-то злой художник написал недоброй рукой отвратительный шарж на родного человека. Бывший альтруист вдруг превращается в патологического эгоцентрнка, которого не волнуют ни беды, ни здоровье даже собственных детей и внуков, тех, за кого они жизнь могли отдать. Появляется плюшкинская скупость, бесконечное перепрятывание своих скудных запасов и пере считывание денег — занятие для помрачненного сознания абсолютно бесперспективное, особенно когда счет пошел на тысячи, сотни тысяч. Они, верно, ощущают себя то нищими, то подпольными миллионерами. Бережливость превращается в скупость, легкая невнимательность в межличностных отношениях трансформируется в изумляющую черствость. Собираются и складируются старые, абсолютно ненужные вещи, и не только свои, но и те, что можно подобрать на улице, а то и в мусорном баке. Пропадают былые увлечения и интересы, даже элементарное; почитать газету или книгу-детектив, посмотреть телевизор.
Т. была исключительно интересным человеком, общение с ней приносило истинное удовольствие душе. По профессии — театральный художник-декоратор, рисовала «для себя» необыкновенные, сказочные замки. Вставляла эти картины в дорогие рамы, развешивала по стенам своей квартирки. Никогда не признавалась, что это ее работы '— стеснялась. На расспросы об авторстве отвечала уклончиво. В молодые годы писала сентиментальные лирические стихи, обращенные к неведомому сказочному принцу. Прекрасно разбиралась в новых веяниях литературы и театра. Любила и умела красиво держаться и одеваться.
При всем при том, а может быть, именно «при всем при том», личная жизнь сложилась неудачно, вернее, просто не сложилась. Осталась одинокой. На старости лет ее переселили на окраину города, в новые постройки, потому что ее старенький домик пошел под снос. Возможно, это тоже сыграло роковую роль в эпилоге ее судьбы. С новыми соседями то ли не сумела, то ли не захотела знакомиться, чем вызвала их неприязнь. Сама про себя рассказывала, что дружит только с кошкой. Телевизор не смотрела, ничего не читала, объясняя это испортившимся зрением, хотя очками почти не пользовалась.
Когда Т. умерла, соседи рассказали, что она постоянно рылась в мусорных ящиках; предполагали, что ищет объедки. В это трудно было поверить: пенсия у нее была приличная, запросов никаких, аппетит минимальный — Т. всю жизнь следила за фигурой и приучилась есть мало. Все прояснилось в квартире: она была доверху завалена коробками и пакетами из-под импортных конфет, духов, шампуней и тому подобного. Ее, видимо, привлекали краса-вые цветные обертки и картинки. А посреди этой «помойной роскоши» стояли, прислонившись к стенам, фантастические замки в когда-то дорогих рамах. Их не удалось повесить на панельные стены: панельно-блочные строения не приемлют полетов фантазии.
Стремление к красоте, присущее Т. в той, нормальной жизни, превратилось в помутившемся сознании в собирание яркого хлама. В жилище, иначе его не назовешь, попадались и другие веща, рассказывающие о былых привязанностях хозяйки: статуэтки-балерины, антикварные безделушки, библиографические редкости, где между страниц были припрятаны купюры разного достоинства и нового, и старого образцов. Судя по многослойности пыли, эти фолианты давно никто не брал в руки, а деньги там были просто забыты. Все, вместе взятое, представляло собой единую грязную кучу, заросшую по краям паутиной, в ней хозяйничала тьма обнаглевших от безнаказанности тараканов.
Комната была наполнена дурным сладковатым запахом^ который, как оказалось, шел из холодильника, забитого «ветеранскими пайками», видимо, пролежавшими здесь много месяцев. Засохшая вареная колбаса, позеленевшие куски сливочного масла и заплесневевшие лимоны — одним словом, гнилые символы государственного милосердия.
Мистическое совпадение — здесь же валялся том Бальзака «Гобсек». На последних страницах романа можно прочесть: «...скупость, превратившаяся в безотчетную, лишенную всякой логики страсть... В комнате, смежной со спальней покойного, оказались и гниющие паштеты и груды всевозможных припасов, даже устрицы и рыба, покрывшаяся пухлой плесенью. Все кишело червями и насекомыми... ^Комнату загромождала дорогая мебель, серебряная утварь, лампы, картины, вазы, книги, превосходные гравюры... ларчики с драгоценностями, украшенные гербами и вензелями, прекрасные камчатные скатерти и салфетки... Он (Гобсек. — В.А.) уже впал в детство и проявлял то дикое упрямство, что развивается у всех стариков, одержимых какой-либо страстью, пережившей у них разум».
Воистину, меняются времена, драгоценности заменяются побрякушками, деликатесы — пайками, а пороки психики остаются прежними.
Часто такие больные страдают обжррством, едят все без разбора и меры, не испытывая вкусовых ощущений и насыщения. Бывает, что пытаются съесть совершенно несъедобные вещи. Лишенные постороннего контроля старики могут причинить себе серьезный вред неумеренным и несуразным приемом пищи.
Наверное, наиболее неприятным, постыдным новоприобре-тением становится гиперсексуальность, с разговорами на эротические темы и похабными обвинениями супругов в распущенности и неверности. А порой психопатизированные старики предпринимают развратные действия в отношении малолетних детей.
К. овдовела, когда ей было немногим за шестьдесят. Ее муж был высококлассным специалистом, много зарабатывал, покупал и дарил жене, которая была лет на 10—15 моложе его, дорогие вещи, драгоценности, хрусталь, картины. Был он мужчина крупный, дородный и любил все себе под стать: если уж кольцо, то размером с магазинную гирю, если хрустальную вазу, то с бадью. Картины приобретал в тяжелых золоченных рамах, особенно любил репродукции рубенсовских женщин. Хоронили его из дому, пришедшие попрощаться шалели от нарочитой роскоши, заполнившей все уголки квартиры. Казалось, что покойник лежит не дома, а на прилавке комиссионного магазина. Вдова в первый год целыми днями пропадала на кладбище, а дома развешивала, расставляла увеличенные до громадных размеров фотографии умершего мужа.
По прошествии нескольких лет соседи стали замечать что-то ненормальное в поведении старой женщины. К ней зачастили какие-то мрачные личности мужского пола. А вскоре, сидя на дворовой лавочке, она стала рассказывать с непристойными подробностями о своих «любовниках». Им она раздавала дорогие подарки покойного мужа. «Магазин» опустел. Хозяйка окончила свою жизнь в психиатрической лечебнице.
Другой пример болезненной страсти поведала женщина средних лет: «Мой отец на старости лет превратился в гадкого, гнусного человека. Он приглашает к себе гулящих девок, отдает им пенсию, вещи покойной мамы, а они за это танцуют перед ним голыми. Большего ему и не требуется. А ведь всю жизнь притворялся нравственным человеком и влюбленным мужем».
В том-то и ужас положения, что эти люди действительно были нормальными людьми, а ненормальными их сделала болезнь. Они ни в чем не виноваты, им не повезло умереть в светлом разуме.
Первыми признаками заболевания становится угрюмо-раздражительное настроение, скандальность, примитивность высказываний и желаний.
Мрачна, но справедлива в данном случае старая поговорка: «Если Господь хочет наказать кого-то, то он лишает его разума» (жаль, что наказывает он и правых, и виноватых). Процесс движется от снижения умственных способностей к их полной утрате и слабоумию.
Мнемосина (богиня памяти в греческой мифологии) первая отворачивает свой лик от несчастных. Утрачивается ориентация во времени, старики путают вечерние сумерки с ранним рассветом и наоборот, ведут себя неадекватно времени суток. Они легко могут заблудиться, хотя не уходят далеко от дома и находятся на давно знакомой улице. Когда к ним приходят на помощь, не могут назвать свой адрес, еще больше теряются, пугаются, рыдают. Хорошо, если происшествие заканчивается благополучным возвращением домой, если же нет, то в местной газете или телепередаче появляются объявления: «Ушел из дома старый человек...», «Ушел из дома и пропал...».
Человеческая память по своей структуре похожа на детскую игрушку «пирамидка», в которой на стерженек-палочку нанизывают разноцветные диски-лепешечки, внизу те, что покрупнее, а на вершине — самые мелкие. Жизненные впечатления напоминают эти цветные кружочки: детские, юношеские и молодые годы окрашены в теплые и яркие тона, они крупнее и занимают нижние этажи пирамиды памяти, над ними более поздние впечатления, они мельче, цветами глуше. При постепенной потере памяти происходит то же, что с детской пирамидкой: первыми теряются верхние маленькие кружочки — то, что память приобрела недавно, что меньше в ней закреплено.
Со временем память опустошается настолько, что больные старики не могут ответить, сколько у них детей, как их зовут, затрудняются назвать свой возраст, фамилию, профессию. У части больных возникает «сдвиг памяти в прошлое», утрачиваются воспоминания о последних годах и даже десятилетиях, о большей части прожитого, зато в подробностях воспроизводятся картины детства, юности. Себя они воспринимают в том, раннем возрасте, спрашивают, куда ушли давно умершие родственники («братики», «сестрички»), называют окружающих их именами, волнуются, «не потерялась ли мама». Когда старики стараются пересказать свою жизнь, они часто путают последовательность событий, точно так же, как маленький ребенок, собирая свою пирамидку, кладет прежде большого кружка маленький. Речь сохраняется гораздо дольше, чем упорядоченная память, но со временем и она становится бессистемной, превращается в лишенную всякого смысла болтовню.
Вся манера поведения становится суетливой, действия — бестолковыми, элементарные бытовые проблемы — неразрешимыми.
Порой психические расстройства протекают на фоне относительного физического здоровья; такие больные доживают до полного маразма (от начальных признаков слабоумия до летального окончания проходит от 2 до 10 лет). Течение болезни замедленно-непрерывное, иногда возникают всплески. Само по себе слабоумие, понятно, не смертельно, смерть наступает от каких-то других заболеваний.
Психиатры различают длинный ряд старческих заболеваний с дегенеративной деменцией: болезни Альцгеймера, Пика, Пар-кинсона и другие. Названия всех этих заболеваний даны по фамилиям врачей-психиатров, впервые их описавших.
Психические заболевания настигают людей самых разных социальных слоев и биографий. Бывший президент США Р. Рейган в последние годы жизни страдает болезнью Альцгеймера (это способствовало тому, что к ней в последние годы прикован интерес специалистов и журналистов). Когда врачи обнаружили у экс-президента тяжелую болезнь, он, предупрежденный обо всех последствиях такого заболевания, категорически отказался давать какие-либо интервью, набрался мужества и обратился с прощальным письмом к американцам с просьбой извинить его за грядущее беспамятство.
В тяжелой, поздней стадии больные никого не узнают, в том числе и себя в зеркале, их обуревают бредовые идеи преследования, ограбления, вербальные иллюзии: «Там (указывая на окно) какие-то люди сговариваются меня убить». Предрасположенностью к такому заболеванию выступает наследственный фактор, наличие на ветвях генеалогического древа большого числа людей, страдавших шизофренией. Среди женщин болезнь встречается в 3—4 раза чаще, чем среди мужчин.
Средний возраст заболевших — 55 лет. Гораздо чаще (у 1 из 1000 человек, а в старческих группах еще чаще) встречается болезнь Паркинсона. Средний возраст начала болезни Пика, как и болезни Альцгеймсра, — 55 лет. Все три заболевания имеют свои особенности проявления, но и весьма сходную симптоматику. Психические расстройства могут сопутствовать опухолям головного мозга и сердечно-сосудистым заболеваниям, которые весьма характерны для старшей возрастной группы.
Среди факторов, стимулирующих психические расстройства позднего возраста, называют переход на пенсию, смерть одного из супругов, одиночество, невозможность удовлетворения многих физических и духовных потребностей, беспомощность, немощность. Нивелировать или сгладить влияние негативных факторов способны психотерапевтические сеансы разъясняющего, успокаивающего, ободряющего характера. Такие беседы могут проводить социальные работники по рекомендации врача-психотерапевта. Они же должны предупредить близких больного о возможных отклонениях в поведении пожилого человека, подготовить к его неожиданным поступкам. Подчеркиваем, возможных, но вовсе не обязательных. Более того, при выявлении де-менции на ее начальных этапах крайне редко, но все же удается приостановить развитие деградации, используя компенсаторные возможности мозга.
Только врач-специалист способен и имеет право освидетельствовать больного старческим слабоумием, поставить диагноз и назначить лечение, выбрать место пребывания — домашние условия или больничный стационар. Необходимость госпитализации возникает лишь при острой психосоматической симптоматике, грубых расстройствах поведения, угрозе суицида, отказе от пищи, полной беспомощности, при отсутствии близких.
Принудительная госпитализация, освидетельствование и лечение в психиатрическом диспансере, согласно Закону РФ о психиатрической помощи, введенному с января 1993 г., осуществляется обязательно с согласия пациента или его официальных опекунов.