Беседа социального работника с гериатром
Одним из моментов профессиональной характеристики социального работника является наличие первоначальной медицинской подготовки. Социальный работник не может и не должен подменять врача, но он обязан иметь элементарные представления о характере различных заболеваний, о методах их предупреждения, о приемах ухода за больным человеком — обо всем, что может облегчить положение больного, он должен ориентировать клиента, к какому врачу-специалисту следует обратиться по поводу того или иного недомогания. Все это приобретает особую актуальность при работе с пожилыми людьми. Чтобы не превратить эту главу в скучный пересказ медицинских справочников и учебников, мы решили подать ее в форме возможной беседы социального работника (С.Р.) с врачом-ге-риатром (В.Г.).
С.Р.: — Давайте начнем наш разговор с разъяснения того, в какой области медицины специализируется врач-гериатр.
В.Г.: — Действительно, для большинства людей с детства известно слово «педиатрия», тогда же состоялось знакомство с педиатром. Но точно так же для большинства людей остается загадкой значение слов «гериатрия» и «гериатр». Приведем определение: «Гериатрия — область медицины и геронтологии, изучающая болезни людей пожилого и старческого возраста и методы их лечения». Точнее было бы сказать, что изучаются не болезни, а их протекание у людей таких возрастов, потому что, никаких особых болезней старости не существует. Тем более само старение, как и старость, не является болезнью.
С.Р.: — Но ведь в ответ на жалобы пожилого человека о недомогании или боли можно услышать: «Ну, что вы хотите? —
Возраст». Порой к таким объяснениям прибегают и врачи.
В.Г.: — Ничего удивительного. В нашей стране практически нет ни гериатрических поликлиник, ни соответствующих врачей. Вы видели в какой-нибудь поликлинике табличку на двери кабинета: «Гериатр»? Даже не каждый медик знает о такой специальности. Редкое исключение представляют врачи, работающие в госпиталях инвалидов войны и некоторых других медицинских учреждениях. Но гораздо хуже другое. Как показали анкетирования медицинских работников, абсолютное большинство из них недостаточно знакомы с особенностями стареющего организма и необходимыми коррективами в лечении распространенных заболеваний у пожилых людей, в медикаментозных назначениях, которые нужно сделать с учетом возраста пациента.
С.Р.: — Поясните, каковы эти особенности.
В.Г.: — Гетерохронность, гетеротопность, гетерокинетич-ность.
С.Р.: — После такого «пояснения» еще меньше ясности.
В.Г.: — Постараюсь коротко объяснить. Гетерохронность — это различие наступления старения различных органов и тканей. Атрофия вилочной железы начинается у человека в подростковом возрасте, половых желез — в климактерическом периоде, а некоторые функции гипофиза сохраняются на высоком уровне до глубокой старости.
Гетеротопность — выраженность процесса старения — неодинакова для разных органов и для разных структур одного и того же органа. Возрастные изменения прежде всего начинают проявляться на нервной и сердечно-сосудистых системах, на функциях дыхания, обмене веществ и работе опорно-двигательного аппарата. Изменения со стороны центральной нервной системы дают о себе знать ухудшением памяти, ослаблением деятельности анализаторов (слух, зрение), рассеянностью, повышенной раздражительностью, преобладанием минорного настроения. Особенно ощутимы изменения в сердечно-сосудистой системе.
Гетерокинетичность — различная скорость развития возрастных изменений организма. Например, изменения опорно-двигательного аппарата медленно нарастают с возрастом, а сдвиги в некоторых структурах мозга возникают позднее, но быстро прогрессируют, приводя к снижению интеллекта. Хотя многие люди до конца дней своих остаются в ясном уме и светлой памяти.
С.Р.: — Простите за грубое сравнение, не только живые организмы, но и вещи претерпевают такие изменения. Я знаю, что в моем костюме сначала «потеряют вид» брюки, а позже — пиджак, причем на пиджаке «старение» начнется с рукавов, а на них с обшлагов.
В.Г.: — Похоже. Но в отличие от вашего костюма человеческий организм располагает замечательным качеством: наряду с процессом старения функционирует процесс антистарения (ви-таук), стабилизирующий жизнедеятельность организма, его при-способительные реакции. Учтите, что процесс старения индивидуален. Выраженность, время и скорость зависят от врожденных аномалий организма, перенесенных заболеваний, образа жизни, количества и качества стрессов, наличия или отсутствия пагубных привычек. Особый разговор о наследственности.
С.Р.: — И внешне старение проявляется по-разному. Одни седеют, другие лысеют, третьи теряют зубы, четвертые — слух, пятые — все, вместе взятое.
В.Г.: — Но это, как вы сказали, внешнее. Старение проявляется в более быстрой, чем прежде, утомляемости, сонливости, снижении работоспособности. Ухудшаются адаптационные возможности сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
С.Р.: — И после этого вы утверждаете, что старость — не болезнь?
В.Г.: — Готов еще и еще раз повторить: старость — неболезнь. Но настаиваю на необходимости учитывать особенности организма пожилого человека. В нем более медленное и замаскированное протекание ряда заболеваний, например пневмонии, инфаркта миокарда, сахарного диабета. Изменяются защитные, иммунные реакции. Сложнее диагностика. Потому-то обследование пожилого человека требует знаний о специфике стареющего организма, особой тщательности и, конечно, внимательности. Специалисты гериатрии даже подсчитали, что осмотр такого больного требует в 1,5—2 раза больше времени, чем занимает прием больного молодого возраста.
Прежде всего надо выслушать больного старика, не перебивая. ГеронтологД. ф. Чеботарев пишет: «Спешащий врач — это ме врач для больного старика». Приходится порой выслушивать • помимо истории болезни автобиографию, но не следует считать, что это пустая трата времени. Другой известный геронто-лог — И. В. Давыдовский — отмечал, что история жизни пожилого человека подчас важнее для понимания состояния больного и определения путей его лечения.
С.Р.: — Боюсь, что такой «исторический экскурс» вскоре будет прерван напоминанием об очереди за дверью и опять же сочувственным: «Возраст есть возраст». Это в лучшем случае.
В.Г.: — Не спорю. К сожалению, и сами пожилые люди готовы отнести многие болезненные ощущения за счет возраста и потому зачастую обращаются к врачу, когда болезнь находится уже в запущенном состоянии. Возможно, что при более распространенной сети социальной помощи ваши коллеги будут «подталкивать» своих клиентов к профилактическим осмотрам.
Существует давнишний предрассудок, что старость обязательно сопровождается болезнями, да и сама она зачастую воспринимается как болезнь. Где-то в начале века врач и этнограф Г. И. Попов создал интереснейшую книгу «Русская народно-бытовая медицина». Я говорю «создал» потому, что об этой книге нельзя сказать «написал»: она вобрала в себя и мудрость, и пове-рия русской деревни, что называется, «из первых рук».
«Среди естественных причин болезней (признаваемых в народе. — В.А.) есть еще одна — старость, — замечает Попов. — Народ не мог не заметить, что с наступлением старости настает, так сказать, законное время болезней, но при этом не в состоянии был отделать чисто старческих заболеваний от других, которыми старики страдают в такой же мере, как и люди других возрастов: по мнению народа, все болезни стариков зависят от старости, почему во многих случаях и лечение их считается совершенно излишним.
Этот термин «умереть от старости», как известно, перешел и в церковные метрики и, заключая в себе понятие гораздо более широкое, чем старческое истощение, разве только в одном случае из десяти обозначает собой точную причину смерти и соответствует действительности».
С.Р.: — Хотел бы заметить, что и поныне в качестве причины смерти умерших после 80 лет поликлиники записывают, а ЗАГСы регистрируют: «от старости». Говорят, что есть какая-то инструкция на этот счет. Таким образом и создается психологическая установка и для врачей, и для больных, что лечение людей такого возраста, как сказано выше, «считается совершенно излишним».
В то же время считают, что пенсионеры — слишком мнительные люди, чересчур озабоченные состоянием своего здоровья и сдачей анализов.
В.Г.: — Мнительность — качество характера, не зависящее от возраста. Помните Белого Рыцаря из сказки Льюиса Кэррола:
<?— Видишь ли, — продолжал он, помолчав, — нужно быть готовым ко всему! Вот почему у моего коня на ногах браслеты.
— А это зачем? — заинтересовалась Алиса.
— Чтобы акулы не укусили, — ответил Белый Рыцарь». Мнительность порой бывает проявлением навязчивых состояний, когда человек сам осознает нелепость своих страхов, но не может от них избавиться. Причем такое состояние не обязательно является симптомом болезни, страхи могут преследовать и вполне здорового человека, в психиатрии их называют «фобиями». Особую группу составляют нозофобии — навязчивый страх перед каким-нибудь заболеванием. Естественно, что у пожилых людей такие страхи встречаются чаще: они вдруг обнаруживают у себя признаки заболевания, от которого умерли их родители или кто-нибудь из близких родственников. Страх сердечных заболеваний называют кардиофобиеи. онкологических — канцеро-фобией. Возможно, следует ввести понятие спидофобии. Страх смерти вообще — танатофобия. В избавлении от таких страхов может помочь психолог или социальный работник, владеющий психологическим инструментарием.
С.Р.: — Однако если человек убежден (или его убедили), что все неприятности со здоровьем объяснимы преклонным возрастом, то у него вряд ли возникнет желание лечиться. Еще Сенека говорил: «Одно из условий выздоровления — желание выздороветь».
В.Г.: — Более того, списание всех неприятностей на возраст, как и боязнь показаться мнительным, ведет к позднему обращению в поликлинику, или самолечению, или лечению по «рецептам соседки тети Маши». Медицинские социологические исследования показывают, что у половины пожилых людей наблюдается три и более хронических заболеваний, и только 3—6% людей пожилого и старческого возраста можно считать абсолютно здоровыми. Если бы хронические больные своевременно обращались к врачу, то многих заболеваний можно было бы избежать. Именно на этом этапе медики могут и должны тесно сотрудничать с социальными работниками.
С.Р.: — Мрачная шутка: «Когда мой муж был молодым, он только иногда приносил мне букетик цветов, теперь у него всегда есть букет... болезней».
Как, по вашему мнению, насколько подробно врач должен информировать больного о состоянии его здоровья?
В.Г.: — Врач просто обязан быть практическим психологом. Экстраверты обычно склонны преуменьшать опасности и не особенно внимательны к своему здоровью. Интроверты, напротив, склонны преувеличивать. Так что при информировании первого необходимо призвать к более внимательному отношению к себе, а второго, не дай Бог, не запугать. Но когда врач встречается с безнадежным случаем, он ни в коем случае не должен показать больному, что все возможности спасения исчерпаны. Врач и писатель В. В. Вересаев в «Записках врача» рассказывал об этом: «А как я могу держаться с неизлечимым больным? Сними все время приходится пускаться на самые разнообразные выдумки, чтобы вновь и вновь поддержать падающую надежду... Больной сердится, когда врач не говорит ему правды: о, он хочет одной только правды! Вначале я был настолько наивен и молодо-прямолинеен, что при настойчивом требовании говорил больному правду; только постепенно я понял, что в действительности, когда больной хочет правды, уверяя, что не боится смерти, это значит: «если надежды нет, то лги мне так, чтоб я ни на секунду не усомнился,
что ты говоришь правду».
С.Р.: — Вы говорите, что нет такой болезни — старость, но сами же привели данные, по которым лишь малая доля пожилых и старых людей здоровы. Правы французы, говоря: «Здоровье — это когда каждый день болит в разных местах». А как Вы определяете, что такое здоровье?
В.Г.: — Такое определение дали эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ): «Здоровье есть состояние полного физического, психического и социального благополучия». Это определение больше относится к молодым, «практически здоровым», для пожилых необходима своя «возрастная норма». Пока такая «норма» является предметом дискуссий и за нее принимается все, что не относится к патологии.
Американский врач Майкл Оппенхейм предложил все отклонения от нормы в старшем возрасте разделить на три группы:
— неизбежные и непоправимые (например, дальнозоркость, замедление прохождения пищи по кишечнику, увеличение предстательной железы, появление морщин, катаракта);
— неизбежные, но исправимые (например, тенденция увеличения веса, потеря выносливости, снижение эрекции, потеря сердечного резерва, снижение иммунитета, остеопороз);
— не связанные с возрастом (например, атеросклероз, потеря зубов, запоры, импотенция, инфаркты, снижение интеллекта).
Обратите внимание на третью группу, именно эти явления чаще всего связывают со старением, хотя хорошо известно, что .все они порой случаются с людьми зрелого и даже молодого возраста.
С.Р.: — То есть старение напрямую связано только с первой из трех групп?
В.Г.: — В принципе так, но не забывайте, что старение сопровождается уменьшением резервных возможностей организма и повышением вероятности заболеваний.
По результатам структурного анализа лечения больных во Второй Ростовской больнице скорой медицинской помощи (БСМП-2) в 1995 г. можно судить о наиболее часто встречающихся заболеваниях людей пожилого возраста. В течение года была оказана медицинская помощь почти 28 тыс. человек, из них людей 60 лет и старше — около 6 тыс., то есть 21,5% от общего числа обратившихся, что примерно соответствует доле пожилого населения в демографической структуре региона. Но в кардиологических отделениях пожилые люди составили половину от общего числа пациентов, то же самое в урологическом отделении; в хирургических и глазном отделениях треть всех больных — пожилые люди.
Всего же из пожилых пациентов 30% лечились в кардиологии, в хирургии — 20%, в урологии — 16%, в глазном отделении — 9%, в травматологию и ожоговое отделения госпитализированы 17%, 8% — во все другие отделения больницы.
Это при том, что в БСМП-2 нет онкоотделения, а вот самарские врачи в книге «Практическая гериатрия» называют такие цифры по структуре заболеваний пожилых людей: ведущей патологией являются онкологические заболевания — 47%, сердечнососудистые — 32%, общая дряхлость, прогрессирующий атеросклероз, старческая деменция — 10%, остальная доля приходится на прочие патологии.
Для социального работника профессионально интересны еще и такие данные: 69 стариков поступили в БСМП-2 за 1995 г. с насильственными травмами, 38 — с суицидальными (то есть после неудачной попытки самоубийства), а всего с травмами — почти тысяча людей 60 лет и старше.
Травматизм вообще занимает значительное место в нарушениях здоровья пожилых людей. Из почти 700 человек этого возраста, обратившихся в больницу только в январе 1996 г., — более 100 травматологических больных. Страшно, что из них было 10 с насильственными травмами, попросту избиты, и 13 человек, попавших в дорожно-транспортные происшествия.
С.Р.: — Безусловно, социальные работники должны быть в тесной связи и сотрудничестве в оказании медицинской и социальной помощи пожилым людям. А теперь, доктор, расскажите, пожалуйста, чем вызваны и как проявляются кардиологические заболевания у пожилых людей.
В.Г.: — Начнем с толкования двух терминов: брадикардия и
тахикардия.
Брадикардия — урежение (менее 60 ударов в 1 минуту) сердечных сокращений. Резкая брадикардия вызывает головокружение и даже потерю сознания. -
Тахикардия — учащение сердечных сокращений. Тахикардия может быть вызвана каким-нибудь физическим или эмоциональным напряжением, но чаще свидетельствует о сердечной недостаточности.
И бради-, и тахикардия эпизодически, по разным причинам, возникает и у здоровых людей как нормальная реакция сердца на различные ситуации или нагрузки.
С возрастом, как мы уже говорили, ухудшаются приспосо-бительные возможности организма, сердца в том числе. Ритм замедляется, что и называется старческой брадикардией, он не учащается и при нагрузках. Это спасает сердце от чрезмерного напряжения, но и ограничивает его функциональные возможности.
При тахикардии, вызванной большими нагрузками, нарушаются процессы кровоснабжения сердца, создаются условия для ишемии — недостаточного снабжения миокарда.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — это, собственно, пучок заболеваний и патологических состояний, вызванных атеросклерозом. Инфаркт миокарда, стенокардия, атеросклеротический коронарокардиосклероз — все это проявления ИБС. К старости адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы уменьшаются, ей все сложнее приспосабливаться к внешней среде (изменениям барометрического давления, влажности, резкому повышению или понижению температуры воздуха) и четко реагировать на трудности, предлагаемые собственным организмом.
У пожилого человека приступ стенокардии может быть спровоцирован и какой-либо конфликтной ситуацией, которую молодой человек посчитает пустячной, и физической перегрузкой, которая тоже кому-то покажется незначительной. Следует также отметить различия в поведении людей типа А и В, но об этом чуть позже.
Хочу заметить, что диагностика стенокардии и инфаркта миокарда у пожилых людей осложнена тем, что у них обычно пониженный порог чувствительности, и потому возможны безболезненные формы проявления этих заболеваний. По медицинской статистике, у этой группы людей безболевые инфаркты случаются в два раза чаще, чем болевые. Симптомами могут быть одышка, обильный пот, затрудненное дыхание, непроходимость пищи, ощущения резкой слабости, сдавливания, сжатия, жжения. Больные, испытавшие все это на себе, сравнивают иногда
свое состояние «со сдутым мячом».
Однако боли в груди не обязательно связаны с плохой работой сердца, возможно, это следствие такого широко распространенного заболевания, как остеохондроз (спондилез), что связано со снижением, недостаточностью или неравномерностью физических нагрузок. Одышка может быть отражением заболевания легких, тоже часто встречающегося у лиц пожилого и старого возраста. Ни в коем случае не стоит самому себе ставить диагноз, врач сделает это лучше.
Долгие застолья с обильной и жирной едой порой предшествуют инфарктам. Известный любитель ухи сбежал не столько от соседа Демьяна и его угощения, сколько от инфаркта.
Как ни любил уху, но от беды такой,
Схватив в охапку кушак и шапку,
Скорей без памяти домой —
И с той поры к Демьяну ни ногой.
Было бы неплохо, если бы все спасались бегом от любой угрозы здоровью. Как часто ночью вызывается «Скорая» к пожилым людям по поводу приступа стенокардии или того хуже — инфаркта миокарда, а при осмотре и разговоре выясняется, что несколько часов назад больной «увлекался» сковородой жаркого.
С.Р.: — Не могу не вспомнить старый анекдот. Пациент приходит к врачу и на традиционный вопрос: «На что жалуетесь?» — рассказывает, что у него плохие отношения с женой, что, возвращаясь домой, он часто застает у нее незнакомых ему мужчин, а когда начинает возмущаться и выяснять отношения, жена предлагает ему пойти на кухню, выпить чашечку кофе и успокоиться. Врач недоумевает: «А зачем вы все это рассказываете мне?» — «Скажите, доктор, а не вредно пить так много кофе?» Вот и я
хочу вас спросить то же самое.
В.Г.: — И есть, и пить чего бы то ни было много — вредно, но кофе, шоколад — особенно. И то и другое способно спровоцировать приступ стенокардии, в любом случае излишества никогда не способствовали укреплению здоровья.
С.Р.: — Мне недавно попался на глаза тест, дающий возможность самостоятельно определить для себя угрозу инфаркта. Чтобы это узнать, надо подсчитать очки по количеству прожитых лет — чем больше, тем угроза выше, то же самое по переживаемым стрессам, наследственности, рациональному питанию, весу тела, физической активности и давлению крови. В итоге сумма очков показывает степень риска от минимального до очень серьезного, когда необходимо немедленно обратиться к врачу. Как вы относитесь к таким таблицам?
В.Г.: — Довольно скептически, причем для пожилых людей считаю их вообще неприемлемыми. Пожилой человек, будучи обычно более впечатлительным, чем люди младших возрастов, может почувствовать себя плохо от одного только суммирования всех этих очков. Все перечисленные пункты оказывают весьма индивидуальное воздействие на состояние здоровья, их влияние только предположительно (но не обязательно!) оказывается негативным.
И. И. Мечников, считавший умеренность залогом долголетия и в то же время старавшийся быть объективным, приводит в «Этюдах оптимизма» множество обратных примеров. Процитирую кое-что: «Умеренность является, несомненно, одной из причин долговечности, конечно, не единственной». Он пишет, что среди столетних старцев «не особенно редко встречаются пьяницы». Женщина, умершая в 107 лет, пила много вина. Хирург, умерший в 140 лет, имел обыкновение по окончании дневных занятий ежедневно напиваться, 120-летний мясник напивался два раза в неделю.
«Поразителен пример одного ирландского землевладельца, — продолжает Мечников, — дожившего до 120 лет. Он завещал сделать ему надгробную надпись, гласящую, что он был всегда пьян и так страшен в этом состоянии, что сама смерть боялась его». Ученый называет одну из деревень Франции, славящуюся пьяницами и долгожителями.
О курении он пишет: «Замечено, что большинство столетних старцев не курит. Но и это правило, как и многие другие, не всегда приложимо». Человек 102 лет, получивший премию долголетия в 1896 г., был неисправимым курильщиком. Женщина, курившая всю жизнь трубку, прожила 104 года.
И по поводу кофе: «Вспомним ответ Вольтера своему врачу, который описывал ему вред кофе, действующего как настоящий яд. "Вот скоро 80 лет, как я отравляюсь этим ядом", — сказал ему великий писатель. Старики, жившие долее Вольтера (он прожил 84 года. — В.А.), иногда пили еще больше кофе, чем он». Женщина, прожившая 114 лет, пила ежедневно до 40 чашек черного кофе. «Самый ярый араб не угнался бы за ней», — комментирует ученый.
Перечень примеров Мечникова можно дополнить, вспомнив Уинстона Черчилля. Этот удивительный человек за свою долгую и нелегкую жизнь испытал немало стрессов, в том числе и семейных, много курил, пил черный кофе и армянский коньяк в больших количествах, был сыном человека, умершего до своего пятидесятилетия, но, несмотря на такой образ жизни и недолговечную наследственность, прожил 91 год.
Рассчитывать продолжительность предстоящей жизни путем нахождения средней величины лет, прожитых бабушками, дедушками и родителями (такой прием весьма популярен), — весьма сомнительный ход. Иначе дети, внуки, правнуки, праправнуки долгожителей тоже были бы долгожителями, а от людей, проживших недолгий век, происходило бы потомство с небольшой продолжительностью жизни.
С. Р.: — Следует ли понимать, что вы вообще отрицаете роль умеренного образа жизни и питания для здоровья и долголетия?
В. Г.: — Ни в коем случае. Но я остерегаюсь абсолютизации их значения.
С.Р.: — А как быть с уровнем кровяного давления, ведь и его называют в ряду таких показателей?
В.Г.: — Об уровне кровяного давления отдельный разговор.
Правильнее этот показатель называть артериальным давлением (АД). Оно измеряется в миллиметрах ртутного столба.
Первое, или верхнее, число показывает систолическое давление, характеризующее выброс сердцем крови в артерии. Второе, или нижнее, число показывает диастолическое давление, при котором сердце заполняется кровью между сокращениями. Идеальным считается АД на уровне 120 на 80, то есть систолическое — 120, диастолическое — 80. Такое давление является нормой для человека в возрасте 20—40 лет.
С годами величина артериального давления, особенно систолического, повышается в связи с уменьшением эластичности стенок крупных сосудов: они утрачивают способность к расширению, и кровоток затрудняется. Чтобы поддержать кровообращение, сердцу приходится сокращаться с большей силой, а сил этих становится меньше, в результате сердце испытывает перегрузки.
Некоторые справочники предлагают для ориентировочной оценки высоты АД, в зависимости от возраста, пользоваться формулой: АД макс. = 100 + В, где АД макс. — систолическое значение, а В — возраст в годах. Тем не менее повышение АД не является «обязательным приложением» к возрасту, оно не связано с биологией стареющего организма. Более того, по этой формуле все долгожители обязательно являются гипертониками.
АД выше значений 140 на 90 указывает на опасность развития гипертонии. Термин «гипертония» происходит от двух греческих слов: гипер — «сверх» и тонос — «напряжение. В последнее время чаще употребляется другой термин — «гипертензия», вторая часть термина от латинского слова «давление». Даже смысловое значение терминов указывает на тяготы этого заболевания.
С.Р.: — Что же считать критерием гипертензии в пожилом и старческом возрасте?
В.Г.: — По определению экспертов ВОЗ, гипертензия у пожилых людей — это систолическое давление, равное или превышающее 160 мм ртутного столба, или диастолическое давление, равное или превышающее 95 мм, которое регистрируется при трех измерениях в положении сидя, выполненных с интервалом в несколько дней.
С.Р.: — К чему такие строгие, до деталей оговоренные правила измерения?
В.Г.: — Не случайно. Известна, например, ортостатическая гипертензия. Она регистрируется у пожилых людей. Так, в положении стоя у пациентов старше 60 лет систолическое давление снижается на 20 мм (реже на 40 мм) в 25% случаев, реже на 40 мм. Так что необходимо соблюдать инструкцию, а давление измерять и в положении сидя, и в положении стоя.
С.Р.: — Как пожилой человек может обнаружить у себя симптомы гипертензии?
В.Г.: — Наиболее частые жалобы на шум в голове и ушах, шаткость походки, общую слабость. Хорошо бы в семье, где есть пожилые люди, иметь аппарат для измерения АД (сфигмомано-метр, или тонометр) и научить кого-то правилам пользования таким аппаратом. Социальным работникам, занятым с пожилыми людьми, такое умение абсолютно необходимо. Регулярное измерение и записывание показаний поможет врачу лучше ориентироваться в назначениях.
С.Р.: — И что вы, доктор, посоветуете при повышенном АД?
В.Г.: — Я не стану называть медикаментозные средства, чтобы никого не подталкивать к самолечению, но необходимо следить за массой тела, регулярно заниматься физическими упражнениями, ограничить потребление соли и сахара.
Четко прослеживается связь между АД и массой тела человека. Нередко с возрастом увеличивается и вес, и АД, а это грозит сердечно-сосудистыми заболеваниями.
С.Р.: — Почему?
В.Г.: — Предположим, вы работаете грузчиком, и чем старше вы становитесь, тем большие тяжести вам приходится переносить. Тяжело? Но с собственным сердцем поступаете примерно так же: толстеете и заставляете его снабжать кровью через обильно разветвленную сосудистую систему все увеличивающееся в размерах тело. При этом его работа по законам гидродинамики увеличивается на 40—100%. Ожиревшие люди плохо дышат, жир подпирает диафрагму, физиологи называют это «третьим сердцем». Английские страховые компании уменьшают сумму страховки толстым людям, считая, что у них продолжительность жизни на 8—12 лет меньше. Лишний вес способствует развитию ги-пертензии,
С.Р.: — А кто считается нормальным весом? Общеизвестный расчет «рост в сантиметрах минус 100» кажется мне весьма сомнительным.
В.Г.: — Показатель идеального веса, о котором вы говорите, очень давно предложил французский антрополог Поль Брок. Заметьте, идеального, а не нормального. Показатель А. А. Покровского учитывает рост, окружность груди, возраст, пол. Тем не менее и эта таблица нуждается в некоторых коррективах. Она составлена для нормостеников. Но при хорошо выраженной астенической конституции (у астеников длинная шея, узкая плоская грудная клетка, тонкие и длинные конечности, узкие плечи, продолговатое лицо) следует вычесть 2—3% веса, тогда как при гиперстенической конституции (гиперстеники — коренастые, ширококостные, круглолицые), напротив, добавляется 1% к норме.
Приведем эту таблицу.
Рост, см
|
Возраст
|
|||||||||
20-29
|
30-39
|
40-49
|
50-59
|
60 и старше
|
||||||
Муж.
|
Жен.
|
Муж.
|
Жен.
|
Муж.
|
Жен.
|
Муж.
|
Жен.
|
Муж.
|
Жен.
|
|
вес
|
вес
|
вес
|
вес
|
вес
|
||||||
150
|
51,3
|
48,9
|
56,7
|
53,9
|
58,1
|
56,5
|
58,0
|
55,7
|
57,3
|
54,8
|
152
|
53,1
|
51,0
|
58,7
|
55,0
|
61,6
|
59,5
|
61,1
|
57,6
|
60,6
|
55,9
|
154
|
55,3
|
53,0
|
61,6
|
59,1
|
64,6
|
62,4
|
63,8
|
60,2
|
61,9
|
59,0
|
156
|
58,5
|
55,8
|
64,4
|
61,5
|
67,3
|
66,0
|
65,8
|
62,4
|
62,4
|
63,7
|
158
|
61,2
|
58,1
|
67,3
|
64,1
|
70,4
|
67,9
|
68,0
|
64,5
|
67,0
|
62,4
|
160
|
62,9
|
59,8
|
69,2
|
65,8
|
72,3
|
69,9
|
69,7
|
65,8
|
68,2
|
64,6
|
162
|
64,6
|
61,6
|
71,0
|
68,5
|
74,4
|
72,2
|
72,7
|
68,7
|
69,1
|
66,5
|
164
|
67,3
|
63,6
|
73,9
|
70,8
|
77,2
|
74,2
|
75,6
|
72,0
|
72,0
|
70,0
|
166
|
68,8
|
65,2
|
74,5
|
71,8
|
78,0
|
76,5
|
76,3
|
73,8
|
74,3
|
71,5
|
168
|
70,8
|
68,5
|
76,2
|
73,7
|
79,6
|
78,2
|
77,9
|
74,8
|
76,0
|
73,3
|
170
|
72,7
|
69,2
|
77,7
|
75,8
|
81,0
|
79,8
|
79,6
|
76,8
|
76,9
|
75,0
|
172
|
74,2
|
72,8
|
79,3
|
77,0
|
82,8
|
81,7
|
81,1
|
77,7
|
78,3
|
76,3
|
174
|
77,5
|
74,3
|
80,8
|
79,0
|
84,4
|
83,7
|
82,5
|
79,4
|
79,3
|
78,0
|
176
|
80,8
|
76,8
|
83,3
|
79,9
|
86,0
|
84,6
|
84,1
|
80,5
|
81,9
|
79,1
|
178
|
83,0
|
78,2
|
85,6
|
82,4
|
88,0
|
86,1
|
86,5
|
82,4
|
82,8
|
80,9
|
180
|
85,1
|
80,9
|
88,0
|
83,9
|
89,0
|
88,1
|
87,5
|
84,4
|
84,4
|
81,6
|
182
|
87,2
|
83,3
|
90,6
|
87,7
|
91,4
|
89,3
|
89,5
|
86,5
|
85,4
|
82,9
|
184
|
89,1
|
85,5
|
92,0
|
89,4
|
92,9
|
90,9
|
91,6
|
87,4
|
88,0
|
85,8
|
186
|
93,1
|
89,2
|
95,0
|
91,0
|
96,6
|
-92,9
|
92,8
|
89,6
|
89,0
|
86,3
|
188
|
95,8
|
91,8
|
97,0
|
94,4
|
98,0
|
95,8
|
95,0
|
91,5
|
91,5
|
.88,8
|
190
|
97,1
|
92,3
|
99,5
|
95,6
|
100,7
|
97,4
|
99,4
|
95,6
|
94,8
|
92,9
|
С.Р.: — Шутят, что есть три степени лишнего веса: первая — когда завидуют, вторая — подсмеиваются, и третья — сочувствуют. Проблема того, «что есть, когда есть и сколько есть» волнует людей, пожалуй, с тех пор, как они перестали быть дикарями и в первый раз поджарили мясо. Однако мало кто из людей следует советам диетологов.
Френсис Бэкон, о котором рассказывалось в первой главе, философ, политик, писатель и государственный деятель, кроме всего прочего дотошно изучал проблему питания. Он и умер оттого, что простудился, проделывая опыт с замораживанием курицы и собственноручно набивая ее снегом. Бэкон писал: «Следует ожидать возможности продления жизни от определенной диеты, а не от... какого-либо одного замечательного лекарства».
Существует масса рекомендаций о пользе воздержания в еде и даже голодании, способствующих уменьшению веса тела. Мне же кажется, что попытки уменьшить вес с помощью голодной диеты похожи на игру с пружинкой: вы ее прижимаете — и она уменьшается, отпускаете палец — и она снова такая же, как прежде. Мучаете себя диетой — вес уменьшается, расслабляетесь — и снова нужно расшивать платье и отпускать ремешок. По-моему, люди всегда стремились соединить несовместимое: уменьшить вес и вкусно покушать.
Дюма-отец обладал таким же непомерным аппетитом, как и его герой Портос, и был таким же толстым. Он всю жизнь мечтал похудеть и в то же время, будучи автором бессмертных романов, составил «Большую кулинарную энциклопедию».
Боюсь, что вы со мной не согласитесь, но полагаю, что диеты не только не эффективны, но и вредны, потому что все эти мытарства только добавляют «страдальцам талии» новые стрессы.
В.Г.: — Отнюдь нет, я с вами согласен. Только в сочетании с физическими упражнениями диета способна дать желаемый эффект. Автор книги «Стройный или толстый» Коверт Бейли видит решение проблемы лишнего веса и ожирения в физических упражнениях. Ожирение отступает, когда мы наращиваем мышечную массу и увеличиваем активность мышечных ферментов, которые сжигают потребляемые нами жиры и углеводы. «У людей, — утверждает Бейли, — не лишний вес, у них — лишний жир».
И еще одно замечание к вашим суждениям. Соблюдение диеты не должно превращаться в пресловутые «месячники чистоты» или «недели вежливости». Диета только тогда приносит искомые результаты, когда она становится постоянным атрибутом жизни.
Старейший израильский врач-диетолог Михаэль Горен в работе «Путь к здоровью и долголетию», подводя итоги своей полувековой практики, рассказывает, что однажды у постели заболевшего 80-летнего старика он встретил... его дедушку(!): «Возле койки реб Янкеля сидел седобородый старец с густыми седыми бровями, прикрывавшими очень живые синие глаза, в которых светился ум. Худой и слабый, он сидел очень прямо, скрестив руки на трости. Когда говорил, были видны его собственные зубы, стертые, пожелтевшие, но свои.
Я начал разговор с того, что спросил старца, сколько ему лет, и, по еврейскому обычаю, пожелал ему прожить до ста двадцати (возраст Моисея). При этом я несколько наклонился вперед и повысил голос, полагая, что в такие годы старец уже глуховат.
Но он запротестовал:
— Не кричите, пожалуйста, я не глухой. И не говорите мне про эти сто двадцать лет, потому что мне уже сто тридцать шестой.
У всех непроизвольно вырвался вздох изумления.
—... Чем вы питаетесь?
— Не торопись, сынок. Есть нечто не менее важное^ чем еда, — это пост. Два раза в неделю, по понедельникам и четвергам, я соблюдаю пост. А в остальные дни ем то, что Бог пошлет...
— А как с мясом, рыбой и вином?
— ... Только по субботам и праздникам.
— Почему же, дедушка? Ты мало зарабатывал?
— Не в этом дело, сынок... На небе есть ангел, который ведет счет для всех людей. Когда рождается еврей, ангел определяет, сколько ему даровано суббот. Но если человек хочет праздновать несколько суббот в течение одной недели — на здоровье. Пусть себе празднует. Но только за свой счет. Мясо, рыбу и вино в будни? — Пожалуйста. Но эти дни вычитаются из числа суббот. У меня, сынок, не было никакого желания поскорее отпраздновать свои субботы и праздники. И, что не менее важно, я всегда был доволен своей судьбой. Ибо сказано: богат тот, кто довольствуется своей • судьбой.
Он помолчал немного и снова повторил:
— Лучше недоесть, чем переесть».
Вот вам действительный рецепт здоровья и долголетия — удовлетворенность своей участью и умеренность в еде, но не эпизодически, когда это становится испытанием силы воли, а постоянно — значит, естественно.
С.Р.: — Как я успел заметить, долгожитель не исключал полностью из рациона мясо и рыбу, тогда как во многих рекомендациях эти продукты категорически запрещены, так как в них содержится холестерин.
В.Г.: — Источниками холестерина являются еще и куриные яйца, почки, печень, сливочное масло, сметана, жиры животного происхождения и все жирное: сельдь, рыба, мясо. Но дело в том, что вреден не холестерин, а его количество. Недостаток так же опасен для здоровья, как и его избыток. Холестерин выполняет положительную роль, обезвреживая ядовитые вещества, поступающие в организм, препятствует ожирению печени, он входит в состав витамина Д, половых гормонов и гормонов надпочечников. Но при большой концентрации в крови он способствует развитию атеросклероза. Резкое уменьшение содержания жира в пище чревато нарушением сердечного ритма, приводит к недостатку ряда витаминов. Диета должна быть рационально скомпонована и строго индивидуальна, оптимальный вариант достигается после консультации с врачом-диетолом.
Так же индивидуален должен быть подбор физических упражнений.
С.Р.: — Я встречал множество статей, которые можно объединить под рубрикой «Бегом от инфаркта», и не меньшее число статей противоположного толка: «Бегом к инфаркту». Кто же
прав?
В.Г.: — Профессор Амосов, страстный пропагандист бега,
говорит: «Медики восприняли бег критически. Опасения и сейчас не рассеялись. Если сравнить, сколько написано о пользе бега, особенно о беге «трусцой», и сколько людей бегают, то КПД получается очень низкий. На одну книжку по одному бегуну не придется. Почему-то на беге лень отражается сильнее всего». Людям пожилого возраста он советует «ни в коем случае не спешить. Не нужно скорости — важен сам бег».
С.Р.: — Аристотель создал школу перипатетиков (то есть гуляющих), он проводил свои уроки и читал лекции, гуляя по аллеям с учениками, так как считал, что при перипатетических беседах идеи усваиваются быстрее и живее благодаря разогретому прогулкой телу. Аристотель был уверен, что «ничто так не истощает и не разрушает тело, как физическое бездействие».
Другой великий философ — Жан-Жак Руссо — говорил, что ходьба и движение способствуют игре мозга и работе мысли.
В.Г.: — Но одного желания быть здоровым мало. По словам Амосова, для самосохранения необходима сила воли, которую надо постоянно напрягать: делать упражнения, ограничивать себя в еде, мерзнуть, управлять сном. Чем человек старше, тем строже должны быть ограничения, тем больше нужно волевых усилий. Профессор предостерегает: «Для напряжения нужны стимулы, желания. В молодости сильна биология: лидерство, другой пол. Обычно главным направлением стимулов является труд и общество... В старости, или скажем осторожнее, в старшем возрасте многие потребности либо отпадают, либо становятся слабее, но две вредные остаются: поесть и отдохнуть. Результат этого — дефицит стимулов для труда и режима. А требуется их больше, потому что вся машина работает с помехами, для поддержания тренированности нужно напрягаться и напрягаться... В это время предлагают пенсию: расслабляйся сколько хочешь. Вот и детрени-руются все функции, и прежде всего воля. Мода на старение тоже помогает: все пожилые идут на пенсию, все тепло одеваются, все полнеют, любят поесть и ходят медленно. «Я — как все».
Медицина в этом тоже повинна: она все еще проповедует для стариков покой, питание и тепло, а не наоборот».
С.Р.: — Доктор Амосов — настоящий доктор. В это определение я вкладываю самый простой смысл: он сам следует своим рекомендациям, ставит эксперимент на себе и потому ему можно верить. А когда врач рассказывает о вреде ,хурения и алкоголя, закурив сигарету после доброй чарки — это фарисей. Меня смущает одно обстоятельство: я знаю немало случаев, когда спортивные люди «с бегом» тоже Оказывались на больничной койке, в кардиологии.
В.Г.: — Прежде всего не следует путать два понятия: физкультуру и спорт. Последнее предполагает момент соревнования, спортивные достижения и т. п., тогда как пожилому человеку скоростные нагрузки противопоказаны и чреваты крупными кардиологическими неприятностями. Пожилой человек может и должен заниматься физической культурой в размере собственных возможностей.
Однако наблюдения свидетельствуют, что подвижные люди легче справляются с недугом, быстрее восстанавливают утраченные за время болезни функции. Не следует откладывать занятия физкультурой на то время, когда они потребуются в качестве лечебной процедуры, рациональнее заниматься ею профилактически. Имеется масса популярной литературы, предлагающей различные комплексы упражнений для пожилых людей. Социальный работник должен умело подсказать наиболее приемлемый вид занятий, соответствующий возрасту и состоянию здоровья пациента.
Эксперты ВОЗ обозначили три главных принципа, которым
надо следовать при выполнении физических упражнений для
достижения защитного эффекта:
— тренируйтесь через день или хотя бы три раза в неделю;
— тренируйтесь непрерывно в течение 20 минут;
— тренируйтесь энергично, но следите за дыханием. Предлагая пациенту упражнения, лучше отдать предпочтение тем, выполнение которых доставят ему удовольствие. Пожилым людям, которые прежде не занимались спортом и имеют массу тела, превышающую норму, следует остановить свой выбор на ходьбе. Регулярные и достаточно длительные занятия ходьбой послужат базой для выполнения более энергичных упражнений.
Важное предупреждение! Чтобы не навредить, необходимо постоянно контролировать пульс. При физических нагрузках биение пульса учащается с 60—80 ударов в минуту до 150 и выше. Это значит, что мышцы требуют больше кислорода. Эксперты ВОЗ считают, что безопасная граница для людей старших возрастов при интенсивных тренировках — 115 ударов в минуту. Академик Амосов устанавливает более высокую планку — 150 ударов.
С.Р.: — Вы обещали рассказать о поведенческих типах А и В.
В.Г.: — В 60-х гг. американские кардиологи М. Фридман и Р. Розенман предложили распределить всех людей по манере их поведения на два типа. Они предположили, что люди типа А значительно больше предрасположены к инфарктам миокарда и другим сердечно-сосудистым заболеваниям. Эти типы поведения выглядят так:
А
|
В
|
— агрессивные и «заводные»
|
неагрессивные
|
— быстро говорящие и нетерпеливо слушающие
|
спокойные
|
— много и резко двигающиеся
|
|
— имеющие искаженное чувство бега времени
|
не ощущающие бега времени
|
— нетерпеливые
|
расслабленные и неспешные
|
— ориентированные на успех
|
не склонные к соревнованию
|
— остро конкурентные
|
|
Медики считают, что при поведении типа А люди сами определяют себя в группы кардиологического риска.
С.Р.: — Вы приводили данные самарских медиков, по которым самые страшные заболевания с летальным исходом — онкологические. Не раз слышал, что жертвой рака рано или поздно становится каждый второй, а среди пожилых людей и того больше, и уберечься от него нет никакой возможности.
В.Г.: — Слухи, как всегда, явно преувеличены. Опасность действительно существует, но страх от нее значительно сильнее. Существует, как вы знаете, даже такой термин — канцерофобия, в переводе на общедоступный язык — ракобоязнь. Благодаря новым э(рфективным методикам лечения смертность от этой группы заболеваний неуклонно снижается. Сегодня известны десятки химических препаратов, радиотерапия, освоены способы раннего распознавания рака. Не верьте, что рак передается по наследству, что он заразен, что его могут лечить знахари. Обращение к ним — пустая трата времени и немалых денег, в то время как промедление в оказании профессиональной помощи в буквальном смысле смерти подобно. Один американский журнал писал по этому поводу: «Из всех вурдалаков, что кормятся на теле умирающих, знахари — самые ужасные, самые бессердечные».
Демограф и врач М. С. Бедный несколько лет назад в книге «Медико-демографическое изучение народонаселения» приводил следующие статистические данные: среди мужчин в возрасте 60 лет и старше число умерших от злокачественных опухолей составляет около 1 тысячи на 10 тысяч, среди женщин того же возраста — вдвое меньше. Печальная статистика, но не такая, какую приводили вы.
С.Р.: — Что же посоветовать для предупреждения этой страшной болезни?
В.Г.: — Американское общество рака (TheAmericanCancerSociety) выделяет семь предупреждающих признаков, которые вовсе не означают, что рак обязательно имеется, однако настораживают и заставляют обратиться к врачу. Что же это за признаки? Перечислим их:
— изменения при опорожнении кишечника или мочевого пузыря;
— незаживающая рана (язва);
— необычное кровотечение или выделение (кровь в моче необходимо обследовать немедленно!);
— уплотнение;
.— трудности с глотанием;
— заметное изменение бородавки или родимого пятна;
— изводящий кашель или хрипота.
Американские медики подсчитали: рак предстательной железы занимает третье место среди причин смертности от рака мужчин в возрасте после 55 лет, и второе — после 75 лет, но своевременный осмотр у уролога — надежная страховка от этой неприятной болезни, тем более от ее грозных последствий.
Весьма целесообразно социальному работнику в своих беседах с пожилыми клиентами информировать о такой статистике, тем более что в России за последние 15 лет уровень заболеваемости злокачественными новообразованиями вырос почти на треть.
С.Р.: — Правда ли, что в последние годы значительно большее число пожилых людей стали жертвами пневмонии?
В.Г.: — Да, пневмония стала встречаться все чаще. Это же фиксируют и американские врачи. Негативным фактором стали бактерии, устойчивые к антибиотикам, и возрастающая загрязненность воздуха, которая наносит вред легким. Отряд курильщиков постепенно превращается в армию.
Дополнительная трудность в лечении пожилых больных в том, что на начальных этапах заболевание пневмонией может проходить бессимптомно. Когда же болезнь обнаруживается, время уже упущено и нередко бывает поздно что-либо сделать. Вообще, во второй половине жизни частота хронических патологических изменений в органах дыхания значительно увеличивается. К таковым относят хронический бронхит, пневмонию, рак легких.
Вроде бы оставшийся во временах доктора Чехова и гражданской войны туберкулез никогда не исчезал полностью, а ныне, по разным причинам, все чаще сурово напоминает о себе. По данным института социальной гигиены, начиная с 1992 г. показатель заболеваемости туберкулезом резко вырос и достиг уже через два года опасных пределов: 48 человек на 100 тыс. населения. Такого стремительного роста этого показателя не наблюдалось, по крайней мере, последние 30—35 лет. Речь идет обо всех возрастах, не только о старшей группе.
Академик-геронтолог Д. Ф. Чеботарев, анализируя причины учащения болезней легких у пожилых и старых людей, приходит к выводу, что, с одной стороны, это связано «с возрастными поражениями органов кровообращения и, в частности, кровоснабжения легких, а с другой — с продолжительным, накопляющимся влиянием внешних факторов, непосредственно отрицательно воздействующих на дыхательные пути. В первую очередь это загрязненная атмосфера больших городов, профессиональные вредности курение».
С.Р.: — Обо всех старческих патологиях нам поговорить не удастся, мы обратили внимание на самые значительные, угрожающие жизни пожилого человека. Кроме того, для получения дополнительной информации сейчас существует множество достаточно доступной популярной литературы.
Последний вопрос. Есть ли какие-нибудь особенности приема лекарств пожилыми людьми?
В.Г.: — Триста лет назад французский комедиограф Мольер шутил: «Принимая лекарства, мы делаем из своего тела аптечную лавку». Думаю, что мы сегодня не станем отрицать значение фармакологии. Для пожилых людей характерны две крайности относительно лекарств: одни их обожают и действительно превращают себя и свой дом в аптечный склад, другие, напротив, боятся их и не принимают лекарств ни при*каких условиях. Давно известно, что крайности всегда вредны.
Особенность же в том, что почти все медикаментозные средства действуют на стареющий организм не так, как на молодой. Рекомендуется уменьшать начальные дозы в два раза, с осторожностью относиться к возможным побочным воздействиям. Опасно привыкание к обезболивающим и снотворным средствам, потому что это может довести до лекарственной интоксикации и
аллергии.
А вот витаминотерапию я бы широко рекомендовал и советовал всем пожилым людям.
Хотел бы обратить внимание на одно печальное знамение нашего трудного времени. В связи с дестабилизацией жизни, обилием стрессовых ситуаций, ухудшением условий жизнеобеспечения и экологическим неблагополучием отмечается ускорение процессов старения, патологии, присущие старшему возрасту, обнаруживаются на более ранних этапах, на дальних подступах к старости. К сожалению, многие неприятности со здоровьем, о которых мы беседовали, относятся не только к людям пенсионного и предпенсионного, но и среднего возраста.