Медицинское страхование

2 мая 2015 | Автор: | Комментариев нет »

В последнее время в России дискутируются вопросы, связанные с формами участия предприятия в финансировании и организации оказания медицинской помощи своим работникам. В нашей стране имеются хорошие традиции участия работодателей в обеспечении работников медицинскими услугами, берущие свое начало в прошлом веке. На многих советских предприятиях, особенно крупных, были организованы медико-санитарные части, где медицинские услуги оказывались «без отрыва от производства». В настоящее время российские предприятия получили возможность использовать страховые механизмы для обеспечения своих работников медицинской помощью. Поэтому представляется интересным рассмотреть опыт других стран, в том числе США (6), где подобная практика широко распространена.

Организация здравоохранения в США обладает двумя важнейшими особенностями.

  1. Частное медицинское страхование является основной формой организации оказания медицинских услуг населению. Следует иметь в виду, что в США отсутствует общенациональная система здравоохранения. Каждый штат решает вопросы охраны здоровья населения самостоятельно, в зависимости от конкретной ситуации, с учетом сложившихся традиций и, конечно, своего бюджета. Финансирование здравоохранения осуществляется за счет федеральных и местных органов власти, а также частного медицинского страхования и индивидуальных платежей.
  2. Частное страхование бывает двух видов - индивидуальное и групповое. В настоящее время работающие в возрасте до 65 лет и их иждивенцы - а это 61% населения страны - обеспечиваются частной медицинской страховкой через своих нанимателей. Таким образом, чтобы обеспечить медицинской помощью работающих и членов их семей, в США опираются прежде всего на работодателей, поэтому доступ к медицинской помощи здесь связан даже не просто с занятостью, а с конкретным предприятием. Причем следует отметить, что около 13% населения сами покупают индивидуальную медицинскую страховку.

Конкретные способы организации и финансирования медицинских услуг достаточно разнообразны. Например, страховые планы, особенно на крупных предприятиях, могут администрироваться самими фирмами. Однако традиционно в США на рынке медицинского страхования действуют частные компании, которым предприятия фактически делегируют права на покупку медицинских услуг для своих работников. Исполнителями, соответственно, выступают лечебно-профилактические учреждения или частнопрактикующие врачи. Взаимоотношения между производителями медицинских услуг и потребителями основаны на свободном выборе и двусторонних договорных обязательствах.

Смысл группового страхования заключается в том, что можно получить более выгодные условия, чем при индивидуальном страховании. Основные параметры, которые влияют на страховые взносы работодателей, - это состояние здоровья работников и традиционно сложившийся уровень расходов фирмы по медицинскому страхованию. Для очень крупных фирм может использоваться так называемый метод «коммьюни-ти», когда страховой взнос устанавливается, исходя из средних расходов на получение медицинских услуг у жителей данной территории. С другой стороны, страховки мелких предприятий очень чувствительны к состоянию здоровья работников. Поэтому нередки ситуации, когда мелкие предприятия платят страховые взносы из расчета на одного работника больше, чем крупные.

В последнее время работодатели и страховые компании используют различные способы для того, чтобы сдержать рост расходов на здравоохранение. Один из наиболее распространенных способов - это увеличение индивидуальных взносов самих работников. Причем в условиях, когда работодатели и страхователи всячески стараются контролировать свои затраты, участие самих потребителей в оплате медицинских услуг, особенно для членов семей, становится все более распространенным признаком почти всех американских программ страхования здоровья. Обычно личные взносы составляют от 100 до 500 долларов в год в расчете на одного человека, что равняется в среднем 20% в расчете на оказываемую услугу.

Страховое покрытие может варьировать в зависимости от объема оказываемых услуг. Обычно покрываются первичная медицинская помощь и госпитализация. Самое большое страховое покрытие предусмотрено для больничной помгщи. На обслуживание медсестрами на дому, а также стоматологическую помощь предусмотрено минимальное страховое покрытие. Обслуживание на дому и долгосрочный уход, особенно за хроническими больными, обычно не включаются в страховые программы предприятий и оплачиваются самим пациентом в индивидуальном порядке.

В последнее время развивается практика, когда предприятие не страхует своих работников заранее, а оплачивает медицинские услуги по мере их оказания на основании трудовых договоров, устанавливающих определенные лимиты. Это позволяет компаниям миновать необходимость соблюдения государственного регулирования страхования.

Медицинское страхование, базирующееся на предприятии, не стало особенно эффективным в области сдерживания роста расходов на здравоохранение. В США за 20 лет расходы на здравоохранение увеличились вдвое, прежде всего за счет роста цен и объема оказанных услуг. Страна тратит на здравоохранение в среднем в два раза больше, чем другие развитые государства. Расходы на здравоохранение растут очень быстро, как по сравнению с валовым внутренним продуктом, так и в абсолютных величинах, и ценовая инфляция в здравоохранении выше, чем в целом в народном хозяйстве. Особенность такой системы - необоснованный объем затрат (тенденция к перепотреблению медицинской помощи теми, кто способен заплатить за услуги) и отсутствие эффективных регуляторов цен и объемов медицинской деятельности. Это означает прежде всего рост расходов работодателей на медицинское страхование своих работников, причем весьма быстрыми темпами. По некоторым данным, расходы компаний на оплату медицинского обслуживания своих работников составляют около 14% от фонда оплаты труда. И как следствие, расходы фирм на медицинское страхование перекладываются на потребителей через установление, более высоких цен на производимую продукцию. Это, в свою очередь, приводит к снижению ее конкурентоспособности. Компания «Форд» объявила, что в 1992 году медицинское страхование добавило к цене каждого автомобиля 929 долларов.

Если взять функцию управления персоналом, то работодатели в США вынуждены заниматься проблемами организации и финансирования медицинских планов. Это ведет как к общему росту административных расходов, так и к увеличению их доли в затратах на медицинское страхование. У небольших предприятий они могут достигать 30% от общих выплат на медицинское обслуживание работников.

Таким образом, несмотря на все принимаемые меры, сложившаяся в США децентрализованная система не способна противостоять росту расходов, во многом связанных с внедрением передовых медицинских технологий. Значительная часть населения не имеет гарантированной медицинской помощи и вынуждена решать проблемы охраны своего здоровья самостоятельно. Причем это касается и работающих, которые либо входят в группы повышенного медицинского риска (хронические больные), либо имеют низкий доход, либо работают в небольших фирмах, либо охвачены частичной и сезонной занятостью. Одна из причин «выпадения» из системы страхования на работе - увеличение выплат со стороны работников.

Наиболее тревожным явлением стала тенденция к сокращению числа работающих, охваченных медицинским страхованием. Программы на предприятиях оторваны друг от друга, так как не встроены в какую-либо общенациональную систему. Нужно отметить слабую координацию между частными и государственными программами страхования. Это приводит к тому, что отдельные граждане имеют как государственную, так и частную страховку, в то время как другие не имеют ни того, ни другого.

Следует отметить неравномерность и непостоянство в обеспечении медицинскими услугами. С одной стороны, несмотря на определенные общие черты и формы организации медицинского страхования, рассмотренные выше, практически каждая программа на том или ином предприятии отличается от программы, предлагаемой на другом предприятии, по таким параметрам, как охват, уровень участия самих работающих, общий объем затрат, виды включаемых услуг. С другой стороны, работодатель может изменить свой план, и на следующий год программа не будет включать те услуги, которые она включала ранее, или повысится уровень участия работника. Это особенно важный момент для страдающих серьезными заболеваниями.

С проблемой неполного охвата медицинским страхованием сталкивается не только бедная часть населения, не располагающая доступом ни к государственному, ни к индивидуальному страхованию, но и лица, которых частные страховые общества отнесли к категории «высокого риска». Руководствуясь их историей болезни, страховщики приходят к заключению, что страхование такой группы населения сопряжено с финансовым риском и возможными потерями, если не будут резко повышены их страховые взносы независимо от размера их дохода. Частные страховые кампании США стали истинными знатоками того, как уходить от возможного риска, а не заниматься ликвидацией его последствий. Объясняется это тем, что компании вправе отказать в страховании лицам с признаками заболевания и определять нормы премиальных выплат на основании опыта оказания медико-санитарной помощи отдельным лицам или небольшим группам населения. Данная практика выбора предпочтительного риска (так называемое «снятие сливок») стала причиной ограниченного доступа к медицинскому обслуживанию для тех, кто в этом больше всего нуждается.

Тесная связь медицинского страхования и предприятия порождает еще одну проблему «непостоянства», вызываемую трудовой мобильностью и переносом медицинской страховки. Если в Европе работающий может менять работу без потери права на медобслуживание, то в США возникают две основные проблемы:

-  объем медицинского страхования, обеспечиваемый подобными программами, существенно варьирует как по набору затрат, которые подлежат компенсации, так и по уровню компенсации. Поэтому, даже если новый работодатель предоставляет медстраховку, она может отличаться от прежней и не включать тот же набор услуг. Некоторые работодатели, особенно мелкие, могут вообще не предоставлять медицинскую страховку;

-  работодатели и медицинские страховые компании, услугами которых они пользуются, стремятся к уменьшению своих расходов и поэтому могут либо вообще не взять на работу потенциального работника, если он или члены его семьи имеют повышенный риск, либо исключить из страхового покрытия предыдущие болезни.

В США сложилась уникальная для развитых стран система обеспечения работающих и членов их семей медицинскими услугами, основную роль в которой играют работодатели. В последнее время она подвергается вполне заслуженной критике, так как ее недостатки становятся все более очевидными. США, как, впрочем, и другие страны мирового сообщества, вынуждены искать новые пути обеспечения населения медицинскими услугами. Однако следует отметить, что планы, направленные на введение общенациональной системы медицинского страхования в той или иной форме, пока не находят поддержки ни у законодательных органов, ни у работодателей.

Складывается на первый взгляд парадоксальная ситуация. С одной стороны, работодатели выражают недовольство тем, что вкладывают значительные средства в финансирование медицинских программ, не говоря уже и о возникающих в связи с этим организационных проблемах. С другой стороны, в то время как предприниматели в Европе отдают предпочтение государству как лидеру в организации медицинских программ и предпочитают, чтобы связанные с этим вопросы решались на общенациональном уровне, американские бизнесмены выступают против введения так называемой социализированной медицины.

Как представляется, здесь важно иметь в виду два момента. Во-первых, медицинское страхование, связанное с предприятием, следует рассматривать в более широком контексте трудовых отношений. Это не только затратный механизм, но и способ обеспечения лояльности работающих и, соответственно, контроля за рабочей силой. Во-вторых, выступая против общенациональных планов, работодатели, по существу, выступают против усиления позиций государства. В этом отражается американская идеология индивидуализма, имеющая глубокие исторические корни. Можно предположить, что именно предприятие стало в американском обществе оптимальной точкой пересечения коллективных и личных интересов, обеспечивая и определенную свободу от государства, и использование преимуществ социальной солидарности. Интересен тот факт, что в США пытаются прежде всего внести изменения в существующую систему, чтобы сохранить ее сильные стороны и принять меры для снятия негативных аспектов.

В Японии структура медицинского страхования состоит из трех самостоятельных сисгем, которые тесно связаны между собой (5). В случае необходимости человек может перейти из одной системы в другую. Первая система предназначена для страхования наемных работников. Она охватывает занятых в частном секторе и членов их семей. Страховые взносы делятся между работодателем и работником, величина взносов которого зависит от уровня его доходов и определяется по прогрессивной шкале. Эта система носит название системы страхования здоровья служащих и объединяет более 1900 страховщиков, включая Агентство социального страхования (одно из самых больших в Японии). Система подведомственна Министерству здраворхранения и народного благосостояния. Для включения в систему страхования служащих необходимо соблюдение следующих условий:

- человек должен быть принят на работу на данном предприятии;

-  предприятие должно быть включено в систему страхования;

-  человек не должен состоять в других системах страхования.

В системе страхования здоровья служащих можно выделить четыре

направления:

-  государственно управляемое страхование,  охватывающее служащих средней и мелкой промышленности с числом занятых менее 300 человек, а также лиц, занимающихся индивидуальной предпринимательской деятельностью;

-  общественное страхование здоровья, охватывающее всех служащих больших корпораций и тяжелой промышленности. Управляется совместно представителями администрации и работников;

-  независимое страхование моряков;

-  страхование через общества взаимопомощи для работников общественного сектора производства (сюда можно отнести Ассоциацию взаимопомощи для центрального, префектурного или муниципальное правления служащих, Частную ассоциацию взаимопомощи школьных учителей). В роли страховщиков здесь выступают государство и общества по страхованию здоровья.

Правительство осуществляет страхование работников предприятий, не охваченных страховыми кооперативами. Работой по страхованию занимаются управление социального страхования и его агентства, которые располагаются в крупных городах (только в Токио таких агентств более 30).

Общества или кооперативы по страхованию здоровья выступают как официальные юридические лица. Для их учреждения необходимо разрешение министра здравоохранения и народного благосостояния. Общества образуются на одном или нескольких предприятиях, в крупных фирмах или в других формах предпринимательской деятельности, объединенных по отраслям и профилю производства. В середине 90-х годов в Токио насчитывалось 670 кооперативов по страхованию здоровья.

Так как страхование осуществляется по производственному принципу, то оно становится как бы сквозным, т.е. проходит через завод, фирму, магазины и другие структуры, где есть предпринимательская деятельность. Таким образом, все работники предприятий, охваченных данной системой медицинского страхования, автоматически включаются в нее. Чтобы войти в систему страхования, предприятие должно направить в агентство заявление с приложением необходимых документов.

Право быть застрахованным есть и у временно работающих, при условии, что они фактически работают более чем три четверти рабочего дня, или рабочей недели, или числа рабочих дней в месяц, установленных для штатных работников,, и выполняют одинаковую с ними работу. В случаях, когда работа временного работника не соответствует указанной норме, вопрос о том, включать или не включать данное лицо в число застрахованных, решает страховщик, учитывая другие факторы. Так же четко прописаны и те случаи, когда люди не подлежат страхованию по условиям данной системы страхования.

В системе страхования здоровья служащих существует и страхование за свой счет. К нему прибегают в ситуациях, когда человек уволился с предприятия (из фирмы), но желает остаться в этой системе до тех пор, пока не поступит на работу в другое место и вновь не застрахуется.

Система страхования здоровья служащих не учитывает случаи, непосредственно связанные с трудовой деятельностью. Ущерб, понесенный в результате производственного травматизма или профессиональной болезни, компенсируется «страхованием на случай производственного травматизма», при котором затраты ложатся на работодателя.

Вторая система характеризуется как система национального страхования, которая охватывает все остальные категории населения, в частности лиц, работающих не по найму, например фермеров. Эта система включает также медицинское обслуживание ушедших в отставку (на пенсию) служащих, имеющих право на пенсию по старости или пенсию за выслугу лет, и их иждивенцев. Страховой взнос в этой системе зависит от величины налогооблагаемого дохода, числа членов семьи и ряда других факторов. В этой системе застрахованы в основном лица с небольшими доходами, много пожилых людей, и взносы не покрывают потребности в средствах. Поэтому государство за счет бюджета дотирует 50% необходимых расходов. Основной проблемой, стоящей перед системой национального страхования в Японии, стал рост численности престарелых и неработающих по сравнению с численностью населения, занятого на производстве.

Страхование мелких предпринимателей осуществляют 166 обществ гражданского страхования (общества взаимного страхования, построенные по профессионально-территориальному признаку). Кроме того, существует специальный Фонд социальных страховых медицинских выплат (1948 г.), который и является третьей системой медицинского страхования. Он должен выполнять роль связующего звена между организациями медицинского страхования, организациями взаимопомощи и другими страхователями, с одной стороны, и больницами, поликлиниками и другими медицинскими учреждениями - с другой. В функции Фонда входит сбор средств от всех страховых организаций, осуществление проверок правильности расчетов и оплаты за услуги, размеров взносов.

Подобное разделение системы страхования было продиктовано стремлением японцев обеспечить «точную проверку» и «незамедлительную выплату средств». Разделение страхования работающих и неработающих позволяет определить источники финансирования, страховщиков и учреждения, куда будут направляться средства. Семейный принцип страхования позволяет упростить процедуру расчета суммы страховых взносов и процесс выплаты пособий.

Финансовая база социально-медицинского обеспечения складывается из страховых взносов наемных работников и предпринимателей (свыше 60%), государственных средств (20%), доходов от активных финансовых операций (12%). Каждой из трех систем соответствует свой принцип расчетов и взносов, существуют свои особенности выплат, формирования фонда страхования и выплаты страховых премий.

Несмотря на различные дискуссии по поводу дальнейшего развития системы здравоохранения, Япония не останавливается на достигнутом, постоянно занимаясь совершенствованием механизмов управления и финансирования и преследуя цель объединения различных схем страхования для выравнивания объема услуг и затрат на уровне всех составляющих: государства, предприятия и личности.

Здесь вы можете написать комментарий

* Обязательные для заполнения поля
Все отзывы проходят модерацию.
Навигация
Связаться с нами
Наши контакты

vadimmax1976@mail.ru

8-908-07-32-118

8-902-89-18-220

О сайте

Magref.ru - один из немногих образовательных сайтов рунета, поставивший перед собой цель не только продавать, но делиться информацией. Мы готовы к активному сотрудничеству!