Беседа социального работника с гериатром

17 Авг 2014 | Автор: | Комментариев нет »

Одним из моментов профессиональной характеристики со­циального работника является наличие первоначальной меди­цинской подготовки. Социальный работник не может и не должен подменять врача, но он обязан иметь элементарные представления о характере различных заболеваний, о методах их предупреждения, о приемах ухода за больным человеком — обо всем, что может облегчить положение больного, он должен ориентировать клиента, к какому врачу-специалисту следует об­ратиться по поводу того или иного недомогания. Все это при­обретает особую актуальность при работе с пожилыми людьми. Чтобы не превратить эту главу в скучный пересказ медицин­ских справочников и учебников, мы решили подать ее в форме возможной беседы социального работника (С.Р.) с врачом-ге-риатром (В.Г.).

С.Р.: — Давайте начнем наш разговор с разъяснения того, в какой области медицины специализируется врач-гериатр.

В.Г.: — Действительно, для большинства людей с детства из­вестно слово «педиатрия», тогда же состоялось знакомство с пе­диатром. Но точно так же для большинства людей остается за­гадкой значение слов «гериатрия» и «гериатр». Приведем опре­деление: «Гериатрия — область медицины и геронтологии, изуча­ющая болезни людей пожилого и старческого возраста и методы их лечения». Точнее было бы сказать, что изучаются не болезни, а их протекание у людей таких возрастов, потому что, никаких особых болезней старости не существует. Тем более само старе­ние, как и старость, не является болезнью.

С.Р.: — Но ведь в ответ на жалобы пожилого человека о недомогании или боли можно услышать: «Ну, что вы хотите? —

Возраст». Порой к таким объяснениям прибегают и врачи.

В.Г.: — Ничего удивительного. В нашей стране практически нет ни гериатрических поликлиник, ни соответствующих вра­чей. Вы видели в какой-нибудь поликлинике табличку на двери кабинета: «Гериатр»? Даже не каждый медик знает о такой спе­циальности. Редкое исключение представляют врачи, работаю­щие в госпиталях инвалидов войны и некоторых других меди­цинских учреждениях. Но гораздо хуже другое. Как показали анкетирования медицинских работников, абсолютное большин­ство из них недостаточно знакомы с особенностями стареющего организма и необходимыми коррективами в лечении распро­страненных заболеваний у пожилых людей, в медикаментозных назначениях, которые нужно сделать с учетом возраста пациента.

С.Р.: — Поясните, каковы эти особенности.

В.Г.: — Гетерохронность, гетеротопность, гетерокинетич-ность.

С.Р.: — После такого «пояснения» еще меньше ясности.

В.Г.: — Постараюсь коротко объяснить. Гетерохронность — это различие наступления старения различных органов и тканей. Атрофия вилочной железы начинается у человека в подростко­вом возрасте, половых желез — в климактерическом периоде, а некоторые функции гипофиза сохраняются на высоком уровне до глубокой старости.

Гетеротопность — выраженность процесса старения — неоди­накова для разных органов и для разных структур одного и того же органа. Возрастные изменения прежде всего начинают про­являться на нервной и сердечно-сосудистых системах, на функ­циях дыхания, обмене веществ и работе опорно-двигательного аппарата. Изменения со стороны центральной нервной системы дают о себе знать ухудшением памяти, ослаблением деятельнос­ти анализаторов (слух, зрение), рассеянностью, повышенной раздражительностью, преобладанием минорного настроения. Особенно ощутимы изменения в сердечно-сосудистой системе.

Гетерокинетичность — различная скорость развития возраст­ных изменений организма. Например, изменения опорно-двига­тельного аппарата медленно нарастают с возрастом, а сдвиги в некоторых структурах мозга возникают позднее, но быстро про­грессируют, приводя к снижению интеллекта. Хотя многие люди до конца дней своих остаются в ясном уме и светлой памяти.

С.Р.: — Простите за грубое сравнение, не только живые орга­низмы, но и вещи претерпевают такие изменения. Я знаю, что в моем костюме сначала «потеряют вид» брюки, а позже — пид­жак, причем на пиджаке «старение» начнется с рукавов, а на них с обшлагов.

В.Г.: — Похоже. Но в отличие от вашего костюма человечес­кий организм располагает замечательным качеством: наряду с процессом старения функционирует процесс антистарения (ви-таук), стабилизирующий жизнедеятельность организма, его при-способительные реакции. Учтите, что процесс старения инди­видуален. Выраженность, время и скорость зависят от врожден­ных аномалий организма, перенесенных заболеваний, образа жиз­ни, количества и качества стрессов, наличия или отсутствия па­губных привычек. Особый разговор о наследственности.

С.Р.: — И внешне старение проявляется по-разному. Одни седеют, другие лысеют, третьи теряют зубы, четвертые — слух, пятые — все, вместе взятое.

В.Г.: — Но это, как вы сказали, внешнее. Старение прояв­ляется в более быстрой, чем прежде, утомляемости, сонливос­ти, снижении работоспособности. Ухудшаются адаптационные возможности сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

С.Р.: — И после этого вы утверждаете, что старость — не болезнь?

В.Г.: — Готов еще и еще раз повторить: старость — неболезнь. Но настаиваю на необходимости учитывать особенности организма пожилого человека. В нем более медленное и замас­кированное протекание ряда заболеваний, например пневмонии, инфаркта миокарда, сахарного диабета. Изменяются защитные, иммунные реакции. Сложнее диагностика. Потому-то обследо­вание пожилого человека требует знаний о специфике старею­щего организма, особой тщательности и, конечно, вниматель­ности. Специалисты гериатрии даже подсчитали, что осмотр такого больного требует в 1,5—2 раза больше времени, чем зани­мает прием больного молодого возраста.

Прежде всего надо выслушать больного старика, не переби­вая. ГеронтологД. ф. Чеботарев пишет: «Спешащий врач — это ме врач для больного старика». Приходится порой выслушивать • помимо истории болезни автобиографию, но не следует счи­тать, что это пустая трата времени. Другой известный геронто-лог — И. В. Давыдовский — отмечал, что история жизни пожи­лого человека подчас важнее для понимания состояния больного и определения путей его лечения.

С.Р.: — Боюсь, что такой «исторический экскурс» вскоре будет прерван напоминанием об очереди за дверью и опять же сочув­ственным: «Возраст есть возраст». Это в лучшем случае.

В.Г.: — Не спорю. К сожалению, и сами пожилые люди го­товы отнести многие болезненные ощущения за счет возраста и потому зачастую обращаются к врачу, когда болезнь находится уже в запущенном состоянии. Возможно, что при более распрост­раненной сети социальной помощи ваши коллеги будут «подтал­кивать» своих клиентов к профилактическим осмотрам.

Существует давнишний предрассудок, что старость обязатель­но сопровождается болезнями, да и сама она зачастую воспри­нимается как болезнь. Где-то в начале века врач и этнограф Г. И. Попов создал интереснейшую книгу «Русская народно-бы­товая медицина». Я говорю «создал» потому, что об этой книге нельзя сказать «написал»: она вобрала в себя и мудрость, и пове-рия русской деревни, что называется, «из первых рук».

«Среди естественных причин болезней (признаваемых в наро­де. — В.А.) есть еще одна — старость, — замечает Попов. — Народ не мог не заметить, что с наступлением старости наста­ет, так сказать, законное время болезней, но при этом не в со­стоянии был отделать чисто старческих заболеваний от других, которыми старики страдают в такой же мере, как и люди других возрастов: по мнению народа, все болезни стариков зависят от старости, почему во многих случаях и лечение их считается совер­шенно излишним.

Этот термин «умереть от старости», как известно, перешел и в церковные метрики и, заключая в себе понятие гораздо более широкое, чем старческое истощение, разве только в одном случае из десяти обозначает собой точную причину смерти и соответ­ствует действительности».

С.Р.: — Хотел бы заметить, что и поныне в качестве причи­ны смерти умерших после 80 лет поликлиники записывают, а ЗАГСы регистрируют: «от старости». Говорят, что есть какая-то инструкция на этот счет. Таким образом и создается психоло­гическая установка и для врачей, и для больных, что лечение людей такого возраста, как сказано выше, «считается совершен­но излишним».

В то же время считают, что пенсионеры — слишком мни­тельные люди, чересчур озабоченные состоянием своего здоро­вья и сдачей анализов.

В.Г.: — Мнительность — качество характера, не зависящее от возраста. Помните Белого Рыцаря из сказки Льюиса Кэррола:

<?— Видишь ли, — продолжал он, помолчав, — нужно быть го­товым ко всему! Вот почему у моего коня на ногах браслеты.

— А это зачем? — заинтересовалась Алиса.

— Чтобы акулы не укусили, — ответил Белый Рыцарь». Мнительность порой бывает проявлением навязчивых состоя­ний, когда человек сам осознает нелепость своих страхов, но не может от них избавиться. Причем такое состояние не обязатель­но является симптомом болезни, страхи могут преследовать и вполне здорового человека, в психиатрии их называют «фобия­ми». Особую группу составляют нозофобии — навязчивый страх перед каким-нибудь заболеванием. Естественно, что у пожилых людей такие страхи встречаются чаще: они вдруг обнаруживают у себя признаки заболевания, от которого умерли их родители или кто-нибудь из близких родственников. Страх сердечных за­болеваний называют кардиофобиеи. онкологических — канцеро-фобией. Возможно, следует ввести понятие спидофобии. Страх смерти вообще — танатофобия. В избавлении от таких страхов может помочь психолог или социальный работник, владеющий психологическим инструментарием.

С.Р.: — Однако если человек убежден (или его убедили), что все неприятности со здоровьем объяснимы преклонным воз­растом, то у него вряд ли возникнет желание лечиться. Еще Сенека говорил: «Одно из условий выздоровления — желание вы­здороветь».

В.Г.: — Более того, списание всех неприятностей на возраст, как и боязнь показаться мнительным, ведет к позднему обраще­нию в поликлинику, или самолечению, или лечению по «рецеп­там соседки тети Маши». Медицинские социологические ис­следования показывают, что у половины пожилых людей наблю­дается три и более хронических заболеваний, и только 3—6% людей пожилого и старческого возраста можно считать абсолют­но здоровыми. Если бы хронические больные своевременно об­ращались к врачу, то многих заболеваний можно было бы избе­жать. Именно на этом этапе медики могут и должны тесно со­трудничать с социальными работниками.

С.Р.: — Мрачная шутка: «Когда мой муж был молодым, он только иногда приносил мне букетик цветов, теперь у него все­гда есть букет... болезней».

Как, по вашему мнению, насколько подробно врач должен информировать больного о состоянии его здоровья?

В.Г.: — Врач просто обязан быть практическим психологом. Экстраверты обычно склонны преуменьшать опасности и не осо­бенно внимательны к своему здоровью. Интроверты, напротив, склонны преувеличивать. Так что при информировании перво­го необходимо призвать к более внимательному отношению к себе, а второго, не дай Бог, не запугать. Но когда врач встреча­ется с безнадежным случаем, он ни в коем случае не должен показать больному, что все возможности спасения исчерпаны. Врач и писатель В. В. Вересаев в «Записках врача» рассказывал об этом: «А как я могу держаться с неизлечимым больным? Сними все время приходится пускаться на самые разнообразные выдумки, чтобы вновь и вновь поддержать падающую надежду... Больной сер­дится, когда врач не говорит ему правды: о, он хочет одной толь­ко правды! Вначале я был настолько наивен и молодо-прямолинеен, что при настойчивом требовании говорил больному правду; только постепенно я понял, что в действительности, когда больной хо­чет правды, уверяя, что не боится смерти, это значит: «если надежды нет, то лги мне так, чтоб я ни на секунду не усомнился,

что ты говоришь правду».

С.Р.: — Вы говорите, что нет такой болезни — старость, но сами же привели данные, по которым лишь малая доля пожилых и старых людей здоровы. Правы французы, говоря: «Здоровье — это когда каждый день болит в разных местах». А как Вы опреде­ляете, что такое здоровье?

В.Г.: — Такое определение дали эксперты Всемирной орга­низации здравоохранения (ВОЗ): «Здоровье есть состояние пол­ного физического, психического и социального благополучия». Это определение больше относится к молодым, «практически здоро­вым», для пожилых необходима своя «возрастная норма». Пока такая «норма» является предметом дискуссий и за нее принима­ется все, что не относится к патологии.

Американский врач Майкл Оппенхейм предложил все откло­нения от нормы в старшем возрасте разделить на три группы:

— неизбежные и непоправимые (например, дальнозоркость, замедление прохождения пищи по кишечнику, увеличение пред­стательной железы, появление морщин, катаракта);

— неизбежные, но исправимые (например, тенденция увели­чения веса, потеря выносливости, снижение эрекции, потеря сердечного резерва, снижение иммунитета, остеопороз);

— не связанные с возрастом (например, атеросклероз, потеря зубов, запоры, импотенция, инфаркты, снижение интеллекта).

Обратите внимание на третью группу, именно эти явления чаще всего связывают со старением, хотя хорошо известно, что .все они порой случаются с людьми зрелого и даже молодого воз­раста.

С.Р.: — То есть старение напрямую связано только с первой из трех групп?

В.Г.: — В принципе так, но не забывайте, что старение со­провождается уменьшением резервных возможностей организма и повышением вероятности заболеваний.

По результатам структурного анализа лечения больных во Второй Ростовской больнице скорой медицинской помощи (БСМП-2) в 1995 г. можно судить о наиболее часто встречаю­щихся заболеваниях людей пожилого возраста. В течение года была оказана медицинская помощь почти 28 тыс. человек, из них людей 60 лет и старше — около 6 тыс., то есть 21,5% от общего числа обратившихся, что примерно соответствует доле пожилого населения в демографической структуре региона. Но в кардиологических отделениях пожилые люди составили поло­вину от общего числа пациентов, то же самое в урологическом отделении; в хирургических и глазном отделениях треть всех боль­ных — пожилые люди.

Всего же из пожилых пациентов 30% лечились в кардиоло­гии, в хирургии — 20%, в урологии — 16%, в глазном отделении — 9%, в травматологию и ожоговое отделения госпитализирова­ны 17%, 8% — во все другие отделения больницы.

Это при том, что в БСМП-2 нет онкоотделения, а вот самар­ские врачи в книге «Практическая гериатрия» называют такие цифры по структуре заболеваний пожилых людей: ведущей пато­логией являются онкологические заболевания — 47%, сердечно­сосудистые — 32%, общая дряхлость, прогрессирующий атеро­склероз, старческая деменция — 10%, остальная доля приходит­ся на прочие патологии.

Для социального работника профессионально интересны еще и такие данные: 69 стариков поступили в БСМП-2 за 1995 г. с насильственными травмами, 38 — с суицидальными (то есть после неудачной попытки самоубийства), а всего с травмами — почти тысяча людей 60 лет и старше.

Травматизм вообще занимает значительное место в наруше­ниях здоровья пожилых людей. Из почти 700 человек этого воз­раста, обратившихся в больницу только в январе 1996 г., — бо­лее 100 травматологических больных. Страшно, что из них было 10 с насильственными травмами, попросту избиты, и 13 чело­век, попавших в дорожно-транспортные происшествия.

С.Р.: — Безусловно, социальные работники должны быть в тесной связи и сотрудничестве в оказании медицинской и соци­альной помощи пожилым людям. А теперь, доктор, расскажи­те, пожалуйста, чем вызваны и как проявляются кардиологичес­кие заболевания у пожилых людей.

В.Г.: — Начнем с толкования двух терминов: брадикардия и

тахикардия.

Брадикардия — урежение (менее 60 ударов в 1 минуту) сер­дечных сокращений. Резкая брадикардия вызывает головокру­жение и даже потерю сознания. -

Тахикардия — учащение сердечных сокращений. Тахикардия может быть вызвана каким-нибудь физическим или эмоциональ­ным напряжением, но чаще свидетельствует о сердечной недо­статочности.

И бради-, и тахикардия эпизодически, по разным причинам, возникает и у здоровых людей как нормальная реакция сердца на различные ситуации или нагрузки.

С возрастом, как мы уже говорили, ухудшаются приспосо-бительные возможности организма, сердца в том числе. Ритм замедляется, что и называется старческой брадикардией, он не учащается и при нагрузках. Это спасает сердце от чрезмерно­го напряжения, но и ограничивает его функциональные воз­можности.

При тахикардии, вызванной большими нагрузками, наруша­ются процессы кровоснабжения сердца, создаются условия для ишемии — недостаточного снабжения миокарда.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — это, собственно, пучок заболеваний и патологических состояний, вызванных атероскле­розом. Инфаркт миокарда, стенокардия, атеросклеротический коронарокардиосклероз — все это проявления ИБС. К старости адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы умень­шаются, ей все сложнее приспосабливаться к внешней среде (из­менениям барометрического давления, влажности, резкому по­вышению или понижению температуры воздуха) и четко реаги­ровать на трудности, предлагаемые собственным организмом.

У пожилого человека приступ стенокардии может быть спро­воцирован и какой-либо конфликтной ситуацией, которую мо­лодой человек посчитает пустячной, и физической перегрузкой, которая тоже кому-то покажется незначительной. Следует также отметить различия в поведении людей типа А и В, но об этом чуть позже.

Хочу заметить, что диагностика стенокардии и инфаркта ми­окарда у пожилых людей осложнена тем, что у них обычно пони­женный порог чувствительности, и потому возможны безболез­ненные формы проявления этих заболеваний. По медицинской статистике, у этой группы людей безболевые инфаркты случаются в два раза чаще, чем болевые. Симптомами могут быть одышка, обильный пот, затрудненное дыхание, непроходимость пищи, ощущения резкой слабости, сдавливания, сжатия, жже­ния. Больные, испытавшие все это на себе, сравнивают иногда

свое состояние «со сдутым мячом».

Однако боли в груди не обязательно связаны с плохой рабо­той сердца, возможно, это следствие такого широко распростра­ненного заболевания, как остеохондроз (спондилез), что связано со снижением, недостаточностью или неравномерностью физи­ческих нагрузок. Одышка может быть отражением заболевания легких, тоже часто встречающегося у лиц пожилого и старого возраста. Ни в коем случае не стоит самому себе ставить диаг­ноз, врач сделает это лучше.

Долгие застолья с обильной и жирной едой порой предшест­вуют инфарктам. Известный любитель ухи сбежал не столько от соседа Демьяна и его угощения, сколько от инфаркта.

Как ни любил уху, но от беды такой,

Схватив в охапку кушак и шапку,

Скорей без памяти домой —

И с той поры к Демьяну ни ногой.

Было бы неплохо, если бы все спасались бегом от любой уг­розы здоровью. Как часто ночью вызывается «Скорая» к пожи­лым людям по поводу приступа стенокардии или того хуже — инфаркта миокарда, а при осмотре и разговоре выясняется, что несколько часов назад больной «увлекался» сковородой жаркого.

С.Р.: — Не могу не вспомнить старый анекдот. Пациент при­ходит к врачу и на традиционный вопрос: «На что жалуетесь?» — рассказывает, что у него плохие отношения с женой, что, воз­вращаясь домой, он часто застает у нее незнакомых ему мужчин, а когда начинает возмущаться и выяснять отношения, жена пред­лагает ему пойти на кухню, выпить чашечку кофе и успокоить­ся. Врач недоумевает: «А зачем вы все это рассказываете мне?» — «Скажите, доктор, а не вредно пить так много кофе?» Вот и я

хочу вас спросить то же самое.

В.Г.: — И есть, и пить чего бы то ни было много — вредно, но кофе, шоколад — особенно. И то и другое способно спрово­цировать приступ стенокардии, в любом случае излишества ни­когда не способствовали укреплению здоровья.

С.Р.: — Мне недавно попался на глаза тест, дающий возмож­ность самостоятельно определить для себя угрозу инфаркта. Чтобы это узнать, надо подсчитать очки по количеству прожитых лет — чем больше, тем угроза выше, то же самое по переживаемым стрессам, наследственности, рациональному питанию, весу тела, физической активности и давлению крови. В итоге сумма оч­ков показывает степень риска от минимального до очень серьез­ного, когда необходимо немедленно обратиться к врачу. Как вы относитесь к таким таблицам?

В.Г.: — Довольно скептически, причем для пожилых людей считаю их вообще неприемлемыми. Пожилой человек, будучи обычно более впечатлительным, чем люди младших возрастов, может почувствовать себя плохо от одного только суммирования всех этих очков. Все перечисленные пункты оказывают весьма индивидуальное воздействие на состояние здоровья, их влияние только предположительно (но не обязательно!) оказывается не­гативным.

И. И. Мечников, считавший умеренность залогом долголетия и в то же время старавшийся быть объективным, приводит в «Этю­дах оптимизма» множество обратных примеров. Процитирую кое-что: «Умеренность является, несомненно, одной из причин долго­вечности, конечно, не единственной». Он пишет, что среди сто­летних старцев «не особенно редко встречаются пьяницы». Жен­щина, умершая в 107 лет, пила много вина. Хирург, умерший в 140 лет, имел обыкновение по окончании дневных занятий еже­дневно напиваться, 120-летний мясник напивался два раза в не­делю.

«Поразителен пример одного ирландского землевладельца, — продолжает Мечников, — дожившего до 120 лет. Он завещал сде­лать ему надгробную надпись, гласящую, что он был всегда пьян и так страшен в этом состоянии, что сама смерть боялась его». Ученый называет одну из деревень Франции, славящуюся пья­ницами и долгожителями.

О курении он пишет: «Замечено, что большинство столетних старцев не курит. Но и это правило, как и многие другие, не все­гда приложимо». Человек 102 лет, получивший премию долголе­тия в 1896 г., был неисправимым курильщиком. Женщина, ку­рившая всю жизнь трубку, прожила 104 года.

И по поводу кофе: «Вспомним ответ Вольтера своему врачу, который описывал ему вред кофе, действующего как настоящий яд. "Вот скоро 80 лет, как я отравляюсь этим ядом", — сказал ему великий писатель. Старики, жившие долее Вольтера (он про­жил 84 года. — В.А.), иногда пили еще больше кофе, чем он». Женщина, прожившая 114 лет, пила ежедневно до 40 чашек чер­ного кофе. «Самый ярый араб не угнался бы за ней», — комменти­рует ученый.

Перечень примеров Мечникова можно дополнить, вспомнив Уинстона Черчилля. Этот удивительный человек за свою дол­гую и нелегкую жизнь испытал немало стрессов, в том числе и семейных, много курил, пил черный кофе и армянский коньяк в больших количествах, был сыном человека, умершего до свое­го пятидесятилетия, но, несмотря на такой образ жизни и недол­говечную наследственность, прожил 91 год.

Рассчитывать продолжительность предстоящей жизни путем нахождения средней величины лет, прожитых бабушками, де­душками и родителями (такой прием весьма популярен), — весьма сомнительный ход. Иначе дети, внуки, правнуки, праправнуки долгожителей тоже были бы долгожителями, а от людей, про­живших недолгий век, происходило бы потомство с небольшой продолжительностью жизни.

С. Р.: — Следует ли понимать, что вы вообще отрицаете роль умеренного образа жизни и питания для здоровья и долголетия?

В. Г.: — Ни в коем случае. Но я остерегаюсь абсолютизации их значения.

С.Р.: — А как быть с уровнем кровяного давления, ведь и его называют в ряду таких показателей?

В.Г.: — Об уровне кровяного давления отдельный разговор.

Правильнее этот показатель называть артериальным давлени­ем (АД). Оно измеряется в миллиметрах ртутного столба.

Первое, или верхнее, число показывает систолическое давле­ние, характеризующее выброс сердцем крови в артерии. Второе, или нижнее, число показывает диастолическое давление, при ко­тором сердце заполняется кровью между сокращениями. Иде­альным считается АД на уровне 120 на 80, то есть систолическое — 120, диастолическое — 80. Такое давление является нормой для человека в возрасте 20—40 лет.

С годами величина артериального давления, особенно систо­лического, повышается в связи с уменьшением эластичности стенок крупных сосудов: они утрачивают способность к расши­рению, и кровоток затрудняется. Чтобы поддержать кровообра­щение, сердцу приходится сокращаться с большей силой, а сил этих становится меньше, в результате сердце испытывает пере­грузки.

Некоторые справочники предлагают для ориентировочной оценки высоты АД, в зависимости от возраста, пользоваться формулой: АД макс. = 100 + В, где АД макс. — систолическое значение, а В — возраст в годах. Тем не менее повышение АД не является «обязательным приложением» к возрасту, оно не связа­но с биологией стареющего организма. Более того, по этой фор­муле все долгожители обязательно являются гипертониками.

АД выше значений 140 на 90 указывает на опасность разви­тия гипертонии. Термин «гипертония» происходит от двух гре­ческих слов: гипер — «сверх» и тонос — «напряжение. В последнее время чаще употребляется другой термин — «гипертензия», вторая часть термина от латинского слова «давление». Даже смыс­ловое значение терминов указывает на тяготы этого заболевания.

С.Р.: — Что же считать критерием гипертензии в пожилом и старческом возрасте?

В.Г.: — По определению экспертов ВОЗ, гипертензия у по­жилых людей — это систолическое давление, равное или превы­шающее 160 мм ртутного столба, или диастолическое давление, равное или превышающее 95 мм, которое регистрируется при трех измерениях в положении сидя, выполненных с интервалом в не­сколько дней.

С.Р.: — К чему такие строгие, до деталей оговоренные пра­вила измерения?

В.Г.: — Не случайно. Известна, например, ортостатическая гипертензия. Она регистрируется у пожилых людей. Так, в по­ложении стоя у пациентов старше 60 лет систолическое давле­ние снижается на 20 мм (реже на 40 мм) в 25% случаев, реже на 40 мм. Так что необходимо соблюдать инструкцию, а давление измерять и в положении сидя, и в положении стоя.

С.Р.: — Как пожилой человек может обнаружить у себя симп­томы гипертензии?

В.Г.: — Наиболее частые жалобы на шум в голове и ушах, шаткость походки, общую слабость. Хорошо бы в семье, где есть пожилые люди, иметь аппарат для измерения АД (сфигмомано-метр, или тонометр) и научить кого-то правилам пользования таким аппаратом. Социальным работникам, занятым с пожилы­ми людьми, такое умение абсолютно необходимо. Регулярное измерение и записывание показаний поможет врачу лучше ори­ентироваться в назначениях.

С.Р.: — И что вы, доктор, посоветуете при повышенном АД?

В.Г.: — Я не стану называть медикаментозные средства, что­бы никого не подталкивать к самолечению, но необходимо сле­дить за массой тела, регулярно заниматься физическими упраж­нениями, ограничить потребление соли и сахара.

Четко прослеживается связь между АД и массой тела челове­ка. Нередко с возрастом увеличивается и вес, и АД, а это грозит сердечно-сосудистыми заболеваниями.

С.Р.: — Почему?

В.Г.: — Предположим, вы работаете грузчиком, и чем старше вы становитесь, тем большие тяжести вам приходится перено­сить. Тяжело? Но с собственным сердцем поступаете примерно так же: толстеете и заставляете его снабжать кровью через обиль­но разветвленную сосудистую систему все увеличивающееся в размерах тело. При этом его работа по законам гидродинамики увеличивается на 40—100%. Ожиревшие люди плохо дышат, жир подпирает диафрагму, физиологи называют это «третьим серд­цем». Английские страховые компании уменьшают сумму стра­ховки толстым людям, считая, что у них продолжительность жизни на 8—12 лет меньше. Лишний вес способствует развитию ги-пертензии,

С.Р.: — А кто считается нормальным весом? Общеизвестный расчет «рост в сантиметрах минус 100» кажется мне весьма со­мнительным.

В.Г.: — Показатель идеального веса, о котором вы говорите, очень давно предложил французский антрополог Поль Брок. Заметьте, идеального, а не нормального. Показатель А. А. По­кровского учитывает рост, окружность груди, возраст, пол. Тем не менее и эта таблица нуждается в некоторых коррективах. Она составлена для нормостеников. Но при хорошо выражен­ной астенической конституции (у астеников длинная шея, уз­кая плоская грудная клетка, тонкие и длинные конечности, уз­кие плечи, продолговатое лицо) следует вычесть 2—3% веса, тогда как при гиперстенической конституции (гиперстеники — коренастые, ширококостные, круглолицые), напротив, добав­ляется 1% к норме.

Приведем эту таблицу.

Рост, см

 

Возраст

 

20-29

 

30-39

 

40-49

 

50-59

 

60 и старше

 

Муж.

 

Жен.

 

Муж.

 

Жен.

 

Муж.

 

Жен.

 

Муж.

 

Жен.

 

Муж.

 

Жен.

 

вес

 

вес

 

вес

 

вес

 

вес

 

150

 

51,3

 

48,9

 

56,7

 

53,9

 

58,1

 

56,5

 

58,0

 

55,7

 

57,3

 

54,8

 

152

 

53,1

 

51,0

 

58,7

 

55,0

 

61,6

 

59,5

 

61,1

 

57,6

 

60,6

 

55,9

 

154

 

55,3

 

53,0

 

61,6

 

59,1

 

64,6

 

62,4

 

63,8

 

60,2

 

61,9

 

59,0

 

156

 

58,5

 

55,8

 

64,4

 

61,5

 

67,3

 

66,0

 

65,8

 

62,4

 

62,4

 

63,7

 

158

 

61,2

 

58,1

 

67,3

 

64,1

 

70,4

 

67,9

 

68,0

 

64,5

 

67,0

 

62,4

 

160

 

62,9

 

59,8

 

69,2

 

65,8

 

72,3

 

69,9

 

69,7

 

65,8

 

68,2

 

64,6

 

162

 

64,6

 

61,6

 

71,0

 

68,5

 

74,4

 

72,2

 

72,7

 

68,7

 

69,1

 

66,5

 

164

 

67,3

 

63,6

 

73,9

 

70,8

 

77,2

 

74,2

 

75,6

 

72,0

 

72,0

 

70,0

 

166

 

68,8

 

65,2

 

74,5

 

71,8

 

78,0

 

76,5

 

76,3

 

73,8

 

74,3

 

71,5

 

168

 

70,8

 

68,5

 

76,2

 

73,7

 

79,6

 

78,2

 

77,9

 

74,8

 

76,0

 

73,3

 

170

 

72,7

 

69,2

 

77,7

 

75,8

 

81,0

 

79,8

 

79,6

 

76,8

 

76,9

 

75,0

 

172

 

74,2

 

72,8

 

79,3

 

77,0

 

82,8

 

81,7

 

81,1

 

77,7

 

78,3

 

76,3

 

174

 

77,5

 

74,3

 

80,8

 

79,0

 

84,4

 

83,7

 

82,5

 

79,4

 

79,3

 

78,0

 

176

 

80,8

 

76,8

 

83,3

 

79,9

 

86,0

 

84,6

 

84,1

 

80,5

 

81,9

 

79,1

 

178

 

83,0

 

78,2

 

85,6

 

82,4

 

88,0

 

86,1

 

86,5

 

82,4

 

82,8

 

80,9

 

180

 

85,1

 

80,9

 

88,0

 

83,9

 

89,0

 

88,1

 

87,5

 

84,4

 

84,4

 

81,6

 

182

 

87,2

 

83,3

 

90,6

 

87,7

 

91,4

 

89,3

 

89,5

 

86,5

 

85,4

 

82,9

 

184

 

89,1

 

85,5

 

92,0

 

89,4

 

92,9

 

90,9

 

91,6

 

87,4

 

88,0

 

85,8

 

186

 

93,1

 

89,2

 

95,0

 

91,0

 

96,6

 

-92,9

 

92,8

 

89,6

 

89,0

 

86,3

 

188

 

95,8

 

91,8

 

97,0

 

94,4

 

98,0

 

95,8

 

95,0

 

91,5

 

91,5

 

.88,8

 

190

 

97,1

 

92,3

 

99,5

 

95,6

 

100,7

 

97,4

 

99,4

 

95,6

 

94,8

 

92,9

 

С.Р.: — Шутят, что есть три степени лишнего веса: первая — когда завидуют, вторая — подсмеиваются, и третья — сочувству­ют. Проблема того, «что есть, когда есть и сколько есть» волну­ет людей, пожалуй, с тех пор, как они перестали быть дикарями и в первый раз поджарили мясо. Однако мало кто из людей сле­дует советам диетологов.

Френсис Бэкон, о котором рассказывалось в первой главе, философ, политик, писатель и государственный деятель, кроме всего прочего дотошно изучал проблему питания. Он и умер оттого, что простудился, проделывая опыт с замораживанием курицы и собственноручно набивая ее снегом. Бэкон писал: «Сле­дует ожидать возможности продления жизни от определенной дие­ты, а не от... какого-либо одного замечательного лекарства».

Существует масса рекомендаций о пользе воздержания в еде и даже голодании, способствующих уменьшению веса тела. Мне же кажется, что попытки уменьшить вес с помощью голодной диеты похожи на игру с пружинкой: вы ее прижимаете — и она уменьшается, отпускаете палец — и она снова такая же, как преж­де. Мучаете себя диетой — вес уменьшается, расслабляетесь — и снова нужно расшивать платье и отпускать ремешок. По-моему, люди всегда стремились соединить несовместимое: уменьшить вес и вкусно покушать.

Дюма-отец обладал таким же непомерным аппетитом, как и его герой Портос, и был таким же толстым. Он всю жизнь меч­тал похудеть и в то же время, будучи автором бессмертных рома­нов, составил «Большую кулинарную энциклопедию».

Боюсь, что вы со мной не согласитесь, но полагаю, что диеты не только не эффективны, но и вредны, потому что все эти мы­тарства только добавляют «страдальцам талии» новые стрессы.

В.Г.: — Отнюдь нет, я с вами согласен. Только в сочетании с физическими упражнениями диета способна дать желаемый эф­фект. Автор книги «Стройный или толстый» Коверт Бейли ви­дит решение проблемы лишнего веса и ожирения в физических упражнениях. Ожирение отступает, когда мы наращиваем мы­шечную массу и увеличиваем активность мышечных фермен­тов, которые сжигают потребляемые нами жиры и углеводы. «У людей, — утверждает Бейли, — не лишний вес, у них — лишний жир».

И еще одно замечание к вашим суждениям. Соблюдение дие­ты не должно превращаться в пресловутые «месячники чистоты» или «недели вежливости». Диета только тогда приносит иско­мые результаты, когда она становится постоянным атрибутом жизни.

Старейший израильский врач-диетолог Михаэль Горен в ра­боте «Путь к здоровью и долголетию», подводя итоги своей по­лувековой практики, рассказывает, что однажды у постели забо­левшего 80-летнего старика он встретил... его дедушку(!): «Возле койки реб Янкеля сидел седобородый старец с густыми седыми бро­вями, прикрывавшими очень живые синие глаза, в которых све­тился ум. Худой и слабый, он сидел очень прямо, скрестив руки на трости. Когда говорил, были видны его собственные зубы, стер­тые, пожелтевшие, но свои.

Я начал разговор с того, что спросил старца, сколько ему лет, и, по еврейскому обычаю, пожелал ему прожить до ста двадцати (возраст Моисея). При этом я несколько наклонился вперед и повы­сил голос, полагая, что в такие годы старец уже глуховат.

Но он запротестовал:

— Не кричите, пожалуйста, я не глухой. И не говорите мне про эти сто двадцать лет, потому что мне уже сто тридцать шестой.

У всех непроизвольно вырвался вздох изумления.

—... Чем вы питаетесь?

— Не торопись, сынок. Есть нечто не менее важное^ чем еда, — это пост. Два раза в неделю, по понедельникам и четвергам, я соблюдаю пост. А в остальные дни ем то, что Бог пошлет...

— А как с мясом, рыбой и вином?

— ... Только по субботам и праздникам.

— Почему же, дедушка? Ты мало зарабатывал?

— Не в этом дело, сынок... На небе есть ангел, который ведет счет для всех людей. Когда рождается еврей, ангел определяет, сколько ему даровано суббот. Но если человек хочет праздновать несколько суббот в течение одной недели — на здоровье. Пусть себе празднует. Но только за свой счет. Мясо, рыбу и вино в будни? — Пожалуйста. Но эти дни вычитаются из числа суббот. У меня, сынок, не было никакого желания поскорее отпраздновать свои субботы и праздники. И, что не менее важно, я всегда был доволен своей судьбой. Ибо сказано: богат тот, кто довольствуется своей • судьбой.

Он помолчал немного и снова повторил:

— Лучше недоесть, чем переесть».

Вот вам действительный рецепт здоровья и долголетия — удов­летворенность своей участью и умеренность в еде, но не эпизо­дически, когда это становится испытанием силы воли, а посто­янно — значит, естественно.

С.Р.: — Как я успел заметить, долгожитель не исключал пол­ностью из рациона мясо и рыбу, тогда как во многих рекоменда­циях эти продукты категорически запрещены, так как в них со­держится холестерин.

В.Г.: — Источниками холестерина являются еще и куриные яйца, почки, печень, сливочное масло, сметана, жиры живот­ного происхождения и все жирное: сельдь, рыба, мясо. Но дело в том, что вреден не холестерин, а его количество. Недостаток так же опасен для здоровья, как и его избыток. Холестерин вы­полняет положительную роль, обезвреживая ядовитые вещества, поступающие в организм, препятствует ожирению печени, он входит в состав витамина Д, половых гормонов и гормонов над­почечников. Но при большой концентрации в крови он способ­ствует развитию атеросклероза. Резкое уменьшение содержания жира в пище чревато нарушением сердечного ритма, приводит к недостатку ряда витаминов. Диета должна быть рационально скомпонована и строго индивидуальна, оптимальный вариант достигается после консультации с врачом-диетолом.

Так же индивидуален должен быть подбор физических уп­ражнений.

С.Р.: — Я встречал множество статей, которые можно объе­динить под рубрикой «Бегом от инфаркта», и не меньшее число статей противоположного толка: «Бегом к инфаркту». Кто же

прав?

В.Г.: — Профессор Амосов, страстный пропагандист бега,

говорит: «Медики восприняли бег критически. Опасения и сейчас не рассеялись. Если сравнить, сколько написано о пользе бега, особен­но о беге «трусцой», и сколько людей бегают, то КПД получается очень низкий. На одну книжку по одному бегуну не придется. Поче­му-то на беге лень отражается сильнее всего». Людям пожилого возраста он советует «ни в коем случае не спешить. Не нужно ско­рости — важен сам бег».

С.Р.: — Аристотель создал школу перипатетиков (то есть гу­ляющих), он проводил свои уроки и читал лекции, гуляя по аллеям с учениками, так как считал, что при перипатетических беседах идеи усваиваются быстрее и живее благодаря разогрето­му прогулкой телу. Аристотель был уверен, что «ничто так не истощает и не разрушает тело, как физическое бездействие».

Другой великий философ — Жан-Жак Руссо — говорил, что ходьба и движение способствуют игре мозга и работе мысли.

В.Г.: — Но одного желания быть здоровым мало. По словам Амосова, для самосохранения необходима сила воли, которую надо постоянно напрягать: делать упражнения, ограничивать себя в еде, мерзнуть, управлять сном. Чем человек старше, тем стро­же должны быть ограничения, тем больше нужно волевых усилий. Профессор предостерегает: «Для напряжения нужны стиму­лы, желания. В молодости сильна биология: лидерство, другой пол. Обычно главным направлением стимулов является труд и общество... В старости, или скажем осторожнее, в старшем возрасте многие потребности либо отпадают, либо становятся слабее, но две вредные остаются: поесть и отдохнуть. Результат этого — дефицит стимулов для труда и режима. А требуется их больше, потому что вся машина работает с помехами, для поддержания тренированности нужно напрягаться и напрягаться... В это время предлагают пенсию: расслабляйся сколько хочешь. Вот и детрени-руются все функции, и прежде всего воля. Мода на старение тоже помогает: все пожилые идут на пенсию, все тепло одеваются, все полнеют, любят поесть и ходят медленно. «Я — как все».

Медицина в этом тоже повинна: она все еще проповедует для стариков покой, питание и тепло, а не наоборот».

С.Р.: — Доктор Амосов — настоящий доктор. В это опреде­ление я вкладываю самый простой смысл: он сам следует своим рекомендациям, ставит эксперимент на себе и потому ему мож­но верить. А когда врач рассказывает о вреде ,хурения и алкого­ля, закурив сигарету после доброй чарки — это фарисей. Меня смущает одно обстоятельство: я знаю немало случаев, когда спортивные люди «с бегом» тоже Оказывались на больничной койке, в кардиологии.

В.Г.: — Прежде всего не следует путать два понятия: физ­культуру и спорт. Последнее предполагает момент соревнова­ния, спортивные достижения и т. п., тогда как пожилому чело­веку скоростные нагрузки противопоказаны и чреваты крупны­ми кардиологическими неприятностями. Пожилой человек мо­жет и должен заниматься физической культурой в размере соб­ственных возможностей.

Однако наблюдения свидетельствуют, что подвижные люди легче справляются с недугом, быстрее восстанавливают утрачен­ные за время болезни функции. Не следует откладывать занятия физкультурой на то время, когда они потребуются в качестве лечебной процедуры, рациональнее заниматься ею профилактически. Имеется масса популярной литературы, предлагающей различные комплексы упражнений для пожилых людей. Соци­альный работник должен умело подсказать наиболее приемле­мый вид занятий, соответствующий возрасту и состоянию здо­ровья пациента.

Эксперты ВОЗ обозначили три главных принципа, которым

надо следовать при выполнении физических упражнений для

достижения защитного эффекта:

— тренируйтесь через день или хотя бы три раза в неделю;

— тренируйтесь непрерывно в течение 20 минут;

— тренируйтесь энергично, но следите за дыханием. Предлагая пациенту упражнения, лучше отдать предпочтение тем, выполнение которых доставят ему удовольствие. Пожилым людям, которые прежде не занимались спортом и имеют массу тела, превышающую норму, следует остановить свой выбор на ходьбе. Регулярные и достаточно длительные занятия ходьбой послужат базой для выполнения более энергичных упражнений.

Важное предупреждение! Чтобы не навредить, необходимо постоянно контролировать пульс. При физических нагрузках биение пульса учащается с 60—80 ударов в минуту до 150 и выше. Это значит, что мышцы требуют больше кислорода. Эксперты ВОЗ считают, что безопасная граница для людей старших возрас­тов при интенсивных тренировках — 115 ударов в минуту. Ака­демик Амосов устанавливает более высокую планку — 150 уда­ров.

С.Р.: — Вы обещали рассказать о поведенческих типах А и В.

В.Г.: — В 60-х гг. американские кардиологи М. Фридман и Р. Розенман предложили распределить всех людей по манере их поведения на два типа. Они предположили, что люди типа А значительно больше предрасположены к инфарктам миокарда и другим сердечно-сосудистым заболеваниям. Эти типы поведе­ния выглядят так:

А

 

В

 

— агрессивные и «заводные»

 

неагрессивные

 

— быстро говорящие и нетерпеливо слушающие

 

спокойные

 

— много и резко двигающиеся

 

 

 

— имеющие искаженное чувство бега времени

 

не ощущающие бега времени

 

— нетерпеливые

 

расслабленные и неспешные

 

— ориентированные на успех

 

не склонные к соревнованию

 

— остро конкурентные

 

 

 

Медики считают, что при поведении типа А люди сами опре­деляют себя в группы кардиологического риска.

С.Р.: — Вы приводили данные самарских медиков, по кото­рым самые страшные заболевания с летальным исходом — онко­логические. Не раз слышал, что жертвой рака рано или поздно становится каждый второй, а среди пожилых людей и того боль­ше, и уберечься от него нет никакой возможности.

В.Г.: — Слухи, как всегда, явно преувеличены. Опасность действительно существует, но страх от нее значительно сильнее. Существует, как вы знаете, даже такой термин — канцерофобия, в переводе на общедоступный язык — ракобоязнь. Благодаря новым э(рфективным методикам лечения смертность от этой груп­пы заболеваний неуклонно снижается. Сегодня известны десят­ки химических препаратов, радиотерапия, освоены способы ран­него распознавания рака. Не верьте, что рак передается по на­следству, что он заразен, что его могут лечить знахари. Обраще­ние к ним — пустая трата времени и немалых денег, в то время как промедление в оказании профессиональной помощи в бук­вальном смысле смерти подобно. Один американский журнал писал по этому поводу: «Из всех вурдалаков, что кормятся на теле умирающих, знахари — самые ужасные, самые бессердечные».

Демограф и врач М. С. Бедный несколько лет назад в книге «Медико-демографическое изучение народонаселения» приво­дил следующие статистические данные: среди мужчин в возрасте 60 лет и старше число умерших от злокачественных опухолей составляет около 1 тысячи на 10 тысяч, среди женщин того же возраста — вдвое меньше. Печальная статистика, но не такая, какую приводили вы.

С.Р.: — Что же посоветовать для предупреждения этой страш­ной болезни?

В.Г.: — Американское общество рака (TheAmericanCancerSociety) выделяет семь предупреждающих признаков, которые во­все не означают, что рак обязательно имеется, однако настора­живают и заставляют обратиться к врачу. Что же это за призна­ки? Перечислим их:

— изменения при опорожнении кишечника или мочевого пузыря;

— незаживающая рана (язва);

— необычное кровотечение или выделение (кровь в моче не­обходимо обследовать немедленно!);

— уплотнение;

.— трудности с глотанием;

— заметное изменение бородавки или родимого пятна;

— изводящий кашель или хрипота.

Американские медики подсчитали: рак предстательной желе­зы занимает третье место среди причин смертности от рака муж­чин в возрасте после 55 лет, и второе — после 75 лет, но своевре­менный осмотр у уролога — надежная страховка от этой непри­ятной болезни, тем более от ее грозных последствий.

Весьма целесообразно социальному работнику в своих бесе­дах с пожилыми клиентами информировать о такой статистике, тем более что в России за последние 15 лет уровень заболеваемо­сти злокачественными новообразованиями вырос почти на треть.

С.Р.: — Правда ли, что в последние годы значительно боль­шее число пожилых людей стали жертвами пневмонии?

В.Г.: — Да, пневмония стала встречаться все чаще. Это же фиксируют и американские врачи. Негативным фактором стали бактерии, устойчивые к антибиотикам, и возрастающая загряз­ненность воздуха, которая наносит вред легким. Отряд куриль­щиков постепенно превращается в армию.

Дополнительная трудность в лечении пожилых больных в том, что на начальных этапах заболевание пневмонией может прохо­дить бессимптомно. Когда же болезнь обнаруживается, время уже упущено и нередко бывает поздно что-либо сделать. Вооб­ще, во второй половине жизни частота хронических патологи­ческих изменений в органах дыхания значительно увеличивает­ся. К таковым относят хронический бронхит, пневмонию, рак легких.

Вроде бы оставшийся во временах доктора Чехова и граждан­ской войны туберкулез никогда не исчезал полностью, а ныне, по разным причинам, все чаще сурово напоминает о себе. По данным института социальной гигиены, начиная с 1992 г. пока­затель заболеваемости туберкулезом резко вырос и достиг уже через два года опасных пределов: 48 человек на 100 тыс. населе­ния. Такого стремительного роста этого показателя не наблюда­лось, по крайней мере, последние 30—35 лет. Речь идет обо всех возрастах, не только о старшей группе.

Академик-геронтолог Д. Ф. Чеботарев, анализируя причины учащения болезней легких у пожилых и старых людей, приходит к выводу, что, с одной стороны, это связано «с возрастными поражениями органов кровообращения и, в частности, кровоснаб­жения легких, а с другой — с продолжительным, накопляющимся влиянием внешних факторов, непосредственно отрицательно воз­действующих на дыхательные пути. В первую очередь это загряз­ненная атмосфера больших городов, профессиональные вредности курение».

С.Р.: — Обо всех старческих патологиях нам поговорить не удастся, мы обратили внимание на самые значительные, угрожа­ющие жизни пожилого человека. Кроме того, для получения до­полнительной информации сейчас существует множество доста­точно доступной популярной литературы.

Последний вопрос. Есть ли какие-нибудь особенности при­ема лекарств пожилыми людьми?

В.Г.: — Триста лет назад французский комедиограф Мольер шутил: «Принимая лекарства, мы делаем из своего тела аптечную лавку». Думаю, что мы сегодня не станем отрицать значение фармакологии. Для пожилых людей характерны две крайности относительно лекарств: одни их обожают и действительно пре­вращают себя и свой дом в аптечный склад, другие, напротив, боятся их и не принимают лекарств ни при*каких условиях. Дав­но известно, что крайности всегда вредны.

Особенность же в том, что почти все медикаментозные сред­ства действуют на стареющий организм не так, как на молодой. Рекомендуется уменьшать начальные дозы в два раза, с осторож­ностью относиться к возможным побочным воздействиям. Опас­но привыкание к обезболивающим и снотворным средствам, потому что это может довести до лекарственной интоксикации и

аллергии.

А вот витаминотерапию я бы широко рекомендовал и сове­товал всем пожилым людям.

Хотел бы обратить внимание на одно печальное знамение нашего трудного времени. В связи с дестабилизацией жизни, обилием стрессовых ситуаций, ухудшением условий жизнеобес­печения и экологическим неблагополучием отмечается ускорение процессов старения, патологии, присущие старшему возрасту, обнаруживаются на более ранних этапах, на дальних подступах к старости. К сожалению, многие неприятности со здоровьем, о которых мы беседовали, относятся не только к людям пенсион­ного и предпенсионного, но и среднего возраста.

Здесь вы можете написать комментарий

* Обязательные для заполнения поля
Все отзывы проходят модерацию.
Навигация
Связаться с нами
Наши контакты

vadimmax1976@mail.ru

8-908-07-32-118

8-902-89-18-220

О сайте

Magref.ru - один из немногих образовательных сайтов рунета, поставивший перед собой цель не только продавать, но делиться информацией. Мы готовы к активному сотрудничеству!